21 декабря, 2009 11:40

Новые данные для прогнозирования ВИЧ инфицированных больных

Комбинированная антиретровирусная терапия (кАРТ) целиком и полностью изменила прогноз ВИЧ инфекции, превратив ее из смертельного в хроническое заболевание, требующее постоянного приема лекарств. Однако, несмотря на все ее успехи, у части больных наблюдаются однократные или, в худших случаях, множественные эпизоды неудачи/несостоятельности терапии, то есть на фоне терапии у больных повышается вирусная нагрузка (ВН) или понижается уровень CD4 лимфоцитов.

Такие ситуации рассматриваются как соответственно вирологическая или иммунологическая неудача. На практике в большинстве случаев любой вирологической неудачи приходится менять состав кАРТ. Если это происходит несколько раз, то у больного резко сокращается выбор активных антиретровирусных препаратов. Американские исследователи провели большое клиническое исследование с целью определить, как меняется частота развития неудач кАРТ с течением времени, то есть в последние годы по сравнению с 90-ми гг., и какое влияние неудачи терапии оказывают на общий прогноз больных.

Методы и ход исследования.

Исследователи являются участниками северо-американского сотрудничества ВИЧ/СПИД когорт (North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design, NA-ACCORD). В NA-ACCORD входят 17 ВИЧ-когорт, включающих более 36 000 пациентов и более 60 исследовательских центров в США и Канаде. В данное исследование вошли больные, у которых на фоне полноценного первичного режима кАРТ имела место вирологическая неудача терапии (ВН > 1000 копий/мл). Затем им модифицировали кАРТ, а через некоторое время опять развилась вирологическая неудача. То есть основным критерием влючения являлись две и более неудачи кАРТ. Задачей исследователей было определить факторы риска второй неудачи терапии и выживаемость больных после того, как последняя имела место.

 

Результаты.

Из 36 188 больных, начавших кАРТ в 1996-2005 гг., у 13 165 потребовалась модификация первого режима по причине неудачи терапии. В свою очередь у 7159 из 13 165 наблюдались два и более эпизодов неудачи терапии. Медиана интервала времени от постановки первого диагноза неудачи терапии (на основании данных ВН) до модификациикАРТ составила 6 месяцев. Медиана числа CD4 клеток на момент первой модификации кАРТ составила 170 кл/мкл в 1996-97 гг., 289 кл/мкл - в 2000-01 гг. и 293 кл/мкл - в 2004-05 гг., а медиана ВН - соответственно 27 470 копий/мл, 7272 копий/мл и 43000 копий/мл. У большинства больных первый эпизод неудачи терапии развился на фоне кАРТ, содержащей ингибитор протеазы (у 91% в 1996-97 гг., у 56% в 2000-01 гг., у 37% в 2004-05 гг.), а у меньшей части - на фоне кАРТ, содержащей ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (у 6% в 1996-97 гг., 16% - в 2000-01 гг. и 38% - в 2004-05 гг.).

С течением календарного времени наблюдалось постоянное и равномерное снижение частоты развития второй неудачи кАРТ: с 56 (95% ДИ 50-63) на 100 человеко-лет в 1996-97 гг. до 16 (95% ДИ 14-18) на 100 человеко-лет в 2004-05 гг. Медиана числа CD4 клеток на момент второй неудачи кАРТ была 244 кл/мкл, а медиана ВН - 13 000 копий/мл (3100-60 864). Сходные тенденции наблюдались в подгруппе больных (n=5087), которые не получали никаких антиретровирусных препаратов до назначения первого режима кАРТ. Частота развития второй неудачи терапии в данной подгруппе составила 40 на 100 человеко-лет в 1996-97 гг. и 18 на 100 человеко-лет в 2004-05 гг.

Исследователи попытались определить предикторы второй неудачи терапии. После поправки на календарный год, более длительный период времени от инициации до модификации первого режима кАРТ и более высокое число CD4 клеток были связаны с меньшим риском второй неудачи, в то время как более высокая ВН на момент первой неудачи и модификации первого режима кАРТ приводила к более высокому риску второй неудачи терапии. Такие переменные как пол, возраст, СПИД в анамнезе, вид первичного режима кАРТ, включенные в многофакторный анализ, не оказывали влияли на риск второй неудачи терапии. Предиктором второй неудачи терапии служило также более короткое время от инициации первого режима до его неудачи (отношение рисков [ОР] - 0,9 для каждого дополнительного года, р< 0,001).

За 25 722 человеко-лет наблюдения за больными с второй (и более) неудачей терапии умерли 1532 больных. В целом к концу 1 года наблюдения умерли 5% пациентов, к концу 5 года - 26%. Смертность составила 6,5 на 100 человеко-лет в 1996-97 гг. и 5 на 100 человеко-лет для больных, у которых вторая неудача терапии развилась в 2003 г. Несмотря на то, что смертность данной категории больных не резко снизилась с течением календарного времени, исследователи определили статистически значимую тенденцию к ее снижению в последние годы (р<0,01). Кроме того в когорте больных, которые никогда не принимали никакие антиретровирусные препараты до инициации кАРТ, смертность была ниже: у больных с второй неудачей, развившийся в 2004 г., смертность составила 3 на 100 человеко-лет. Независимыми предикторами повышенного риска смерти после второй неудачи терапии были СПИД в анамнезе (ОР - 1,4), низкое число CD4 клеток (по сравнению с > 200 кл/мкл для 50-200 кл/мкл и < 50 кл/мкл ОР - 1,88 и 4,4) и высокая ВН (по сравнению с <10000 копий/мл для 10 000-100 000 копий/мл и > 100 000 копий/мл ОР - 1,32 и 2,05) на момент второй неудачи терапии. Предикторами повышенного риска смерти также были гепатит С (ОР - 1,66) и внутривенное наркопотребление в анамнезе (ОР - 1,42).

Выводы.

Исследование показало, что на современной кАРТ множественные неудачи терапии наблюдаются значительно реже, чем в 90-х годах прошлого столетия. При этом прогноз у больных с множественными эпизодами неудачи терапии и последующей модификацией режимов кАРТ по-прежнему весьма серьезен, а их выживаемость - значительно ниже, чем в общей популяции ВИЧ инфицированных больных. Исследователи обращают внимание на то, что временные рамки исследования (1996-2005 гг.) не позволили оценить влияние на прогноз проблемных ВИЧ инфицированных больных таких новейших антиретровирусных препаратов как дарунавир (darunavir), ралтегравир (raltegravir), маравирок (maraviroc) и этравирин (etravirine). Это предстоит сделать в будущих исследованиях.

Deeks SG et al. Trends in multidrug treatment failure and subsequent mortality among antiretroviral therapy-experienced patients with HIV infection in North America. Clin Infect Dis 49: 1582-1590, 2009. Medline абстаркт.

Если вы нашли ошибку в тексте, выделите ее мышью и нажмите Ctrl+Enter