Сессия 19.04.2006

Клинический разбор истории болезни пациента совместно с немецкими коллегами

Больной Т., мужской пол, 34 года, Полтавская обл.

Жалобы на повышение температуры тела в вечернее время до субфебрильных цифр на протяжении 2,5 месяцев, которое сопровождается потливостью. Общее самочувствие не нарушено.

Анамнез: Поставлен на учет как ВИЧ-ифицированный в возрасте 27 лет; обследован как особа, которая имела гетеросексуальную связь с ВИЧ-инфицированным. Путь передачи – половой. Социально адаптирован.

Сентябрь 2005 г. – диагноз: ВИЧ-инфекция, ІІІ клиническая стадия (согласно клиническим протоколам АРВ-терапии ВИЧ-инфекции взрослых и подростков, утвержденный приказом Министерства охраны здоровья Украины № 580 от 12.12.2003; по классификации СDС – В3). Рецидивирующий орофарингеальный кандидоз. Волосатая лейкоплакия языка. Иммуносупрессия: CD4+ от 19.09.2005 139 кл/мкл (16%).

ВААРТ с 01.10.2005 г. в схеме AZT + ddI + NVP. Выбор схемы АРВ-терапии был обусловлен наличием только данной схемы АРТ на тот момент, отсутствием вирусных гепатитов, иммуносупрессией.

До начала ВААРТ р. Манту с 2 ТЕ - отрицательная, рентгенография ОГК - без патологических особенностей. Тубконтакт отрицает, отказ от химиопрофилактики туберкулеза. Приверженность к ВААРТ 100%.

(19.12.2005) CD4 380 кл/мкл (21,5%)

(24.03.2006) Р.манту с 2 ТЕ – папула 12 мм
(28.03.2006) CD4 161 кл/мкл (15%)
(28.03.2006) На рентгенограмме ОГК – легкие и сердце в пределах RN. Обьективный статус без особенностей. Общеклинические, биохимические показатели б/о. Данных за активацию TORCH-инфекций нет. На фоне АБ-терапии температура не нормализовалась.

Сложность в дальнейшей тактике ведения больного. Приостановить АРТ и начать лечение туберкулеза или решать вопрос смены схемы ВААРТ на AZT+3TC+EFV и назначить противотуберкулезные препараты.

Необходима консультация коллег для решения вопроса химиопрофилактики (лечения?) туберкулеза.

Консультация немецких специалистов

Общие рекомендации

Не проводить лечение по поводу туберкулеза в настоящее время (не назначать полный курс, не назначать профлактическое лечение изониазидом) так как нет убедительных признаков в пользу туберкулеза. Рекомендации: тщательный мониторинг пациента по поводу возможных проявлений, которые помогут определить локализацию туберкулеза (рентгенография, мониторинг лимфоаденопатии). В случае ухудшения состояния пациента или появления новых симптомов можно рассматривать вопрос о назначении противотуберкулезной терапии.

Разъяснения

Причина такого нашего „консервативного подхода“ заключается в следующем:

1. В случае синдрома иммунной реконституции (СИР), связанного с туберкулезом после начала антиретровирусной терапии, симптомы туберкулеза не очень показательные и могут даже разрешиться без противотуберкулезной терапии. В дополнение к этим аргументам, СИР возможен, но маловероятен, так как симптомы появились значительно позже начала АРВ терапии. Обычно, симптомы СИР появляются в течение первых 2-3 месяцев.
2. Второй сценарий: острый туберкулезного процесса маловероятен, так как симптомы – умеренно выраженные, нет изменений на рентгенограмме, нет потери веса и лимфоаденопатии. Другими словами, нет зацепок по поводу возможной локализации туберкулеза, и такие симптомы могут быть вызваны чем-нибудь другим. Тем не менее, нелеченный туберкулез тоже представляет угрозу, поэтому должен быть строгий мониторинг состояния пациента и если будет ухудшение нужно назначить противотуберкулезную терапию.
3. Профилактическое назначение Изониазида – рисковано, так как нет возможности полностью исключить острый туберкулез, а в этом случае надо избегать монотерапии изониазидом для предотвращения возникновения резистентности к противотуберкулезным препаратам.

Стратегические рекомендации

Принимая во внимание проявления токсичности при совместном назначении комбинаций АРВ терапии и противотуберкулезного лечения, которые могут быть сильно выраженными, мы не рекомендовали применение противотуберкулезных препаратов в настоящий момент. АРВ терапия наиболее важный элемент лечения вданном случае. Зная, что туберкулез очень часто встречается в Украине и его тяжело исключить, мы бы рекомендовали назначение противотуберкулезной терапии в случае ухудшения состояния пациента. В этом случае мы бы назначили в комбинации с АРВ терапией(AZT+3TC+EFV) противотуберкулезное лечение без прерывания АРТ.