22 января, 2008 17:27

Затверджено "Інструкцію про порядок профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини"

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 26 грудня 2007 р. за N 1405/14672.
                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                      Наказ Міністерства охорони
                                      здоров'я України,
                                      Міністерства освіти і науки
                                      України,
                                      Міністерства України
                                      у справах сім'ї, молоді
                                      та спорту,
                                      Державного департаменту
                                      України з питань виконання
                                      покарань,
                                      Міністерства праці
                                      та соціальної політики
                                      України
                                      23.11.2007
                                      N 740/1030/4154/321/614а

                                      Зареєстровано в Міністерстві
                                      юстиції України
                                      26 грудня 2007 р.
                                      за N 1405/14672


                            ІНСТРУКЦІЯ
              про порядок профілактики передачі ВІЛ
                       від матері до дитини


                      1. Загальні положення

     1.1. Ця Інструкція є обов'язковою для всіх  закладів  охорони
здоров'я,       дошкільних,       середніх,      загальноосвітніх,
професійно-технічних  та  вищих  навчальних  закладів  I-IV  рівня
акредитації  всіх  форм  власності,  центрів  соціальних служб для
сім'ї,  дітей та молоді  (далі  -  ЦСССДМ),  закладів  соціального
обслуговування, їх спеціалізованих формувань, притулків для дітей,
центрів соціально-психологічної  реабілітації,  установ  Державної
кримінально-виконавчої служби України (далі - ДКВС).

     1.2. Інструкція  визначає  порядок  профілактики передачі ВІЛ
від матері до дитини.

     1.3. Медична  допомога  ВІЛ-інфікованим   жінкам   та   дітям
надається в акредитованих закладах охорони здоров'я.

     1.4. Медична   допомога   надається  з  дотриманням  принципу
конфіденційності  та   вимог   законодавства   щодо   кримінальної
відповідальності про розголошення таємниці діагнозу ВІЛ-інфекції.

     1.5. Відповідальність    за   кодування   та   нерозголошення
особистих  даних  пацієнта  покладається  на  спеціаліста  закладу
охорони  здоров'я,  який надає медичну допомогу.  Керівник закладу
несе відповідальність за організацію  та  створення  умов  надання
медичної допомоги ВІЛ-інфікованим пацієнтам.

     1.6. ВІЛ-інфікована   особа   при   первинному   встановленні
діагнозу зобов'язана письмово засвідчити факт одержання інформації
щодо   інфікованості   ВІЛ   та   попередження   про   кримінальну
відповідальність за завідоме поставлення в небезпеку зараження або
зараження ВІЛ іншої особи (осіб).

     1.7. Спеціалісти  при  наданні  медичної  допомоги  пацієнтам
застосовують   універсальні   методи   професійної    профілактики
інфекцій,  що  передаються  через кров,  у тому числі ВІЛ-інфекції
(додаток 1 до цієї Інструкції).

     1.8. Усі підрозділи  родопомічних  та  педіатричних  закладів
забезпечуються  аптечками для надання термінової медичної допомоги
медичним  працівникам  та  технічному  персоналу  під  час  аварії
(уколи,  порізи  та  інші  ситуації,  які  спричинили попадання на
слизові  оболонки  та  шкіру   співробітника   крові   або   інших
біологічних   рідин   пацієнтки   чи  ВІЛ-інфікованої  дитини)  за
встановленим переліком (додаток 2 до цієї Інструкції).
     Реєстрація аварій  здійснюється відповідно до форми 108-0 1/о
( z0820-00 )   "Журнал  реєстрації  аварій  при  наданні  медичної
допомоги  ВІЛ-інфікованим та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом",
затвердженої наказом   МОЗ   України   від   25.05.2000   N    120
(  z0819-00  ),  зареєстрованим  в  Міністерстві  юстиції  України
14.11.2000 за N 820/5041.

     1.9. Керівник  закладу   охорони   здоров'я   відповідає   за
забезпечення  препаратами постконтактної профілактики ВІЛ-інфекції
відповідно до діючого клінічного протоколу. Препарати зберігаються
у  визначеному  адміністрацією  лікувального  закладу  відділенні,
доступному цілодобово для проведення постконтактної профілактики.

     1.10. У  разі  потреби  із  метою  надання  медико-соціальної
допомоги  залучається  міждисциплінарна  команда  із  спеціалістів
ЦСССДМ,  притулків  для  дітей,  центрів   соціально-психологічної
реабілітації,     закладів    соціального    обслуговування,    їх
спеціалізованих формувань.

     1.11. У ВІЛ-інфікованих  цитологічне  обстеження  проводиться
кожні   6  місяців,  за  умови  виявлення  патології  шийки  матки
проводиться кольпоскопія.

             2. Організація профілактики ВІЛ-інфекції
                       у жіночого населення

     2.1. Профілактичні  заходи з питань профілактики ВІЛ-інфекції
у жінок здійснюються відповідними методами та формами в:
     - дошкільних,  середніх,  спеціалізованих та вищих навчальних
закладах I-IV рівнів акредитації;
     - ЦСССДМ  та  закладах соціального обслуговування,  притулків
для дітей, центрів соціально-психологічної реабілітації;
     - органах реєстрації актів цивільного стану;
     - центрах здоров'я, центрах профілактики та боротьби зі СНІД;
центрах   планування   сім'ї   та   репродукції   людини,  центрах
репродуктивного здоров'я  підлітків,  у  лікувальних  закладах  із
сімейної  медицини,  педіатрії  ("Клініках,  дружніх  до молоді"),
акушерства   та   гінекології,   дерматовенерології,   наркології,
медичної генетики;
     - підвідомчих установах ДКВС.

     2.2. Проведення    профілактичних    заходів     забезпечують
підготовлені  спеціалісти  за спільними програмами,  затвердженими
Міністерством охорони здоров'я України.

     2.3. До проведення профілактичних заходів  можуть  залучатися
представники  недержавних  організацій  (далі - НДО) та волонтери,
які пройшли підготовку із зазначених питань.  Дозвіл на проведення
цих заходів волонтери та НДО отримують у відповідних Міністерствах
та їх підвідомчих установах.

     2.4. У місцях масового перебування людей,  в  установах  усіх
форм   власності  розміщуються  інформаційні  матеріали  з  питань
профілактики  ВІЛ,  погоджені  з  Міністерством  охорони  здоров'я
України.

     2.5. Питання  профілактики  ВІЛ  включаються  до обов'язкових
навчальних програм дошкільних,  середніх, спеціалізованих та вищих
навчальних  закладів  I-IV  рівнів  акредитації,  програм  до-  та
післядипломної медичної та педагогічної освіти,  спільних  програм
центрів  планування сім'ї та регіональних органів освіти,  програм
підготовки та підвищення кваліфікації спеціалістів ЦСССДМ.

     2.6. Питання профілактики ВІЛ  центральні  органи  виконавчої
влади  висвітлюють  відповідно  до  компетенції  в засобах масової
інформації,  у  тому  числі  при  проведенні  спеціальних   акцій,
просвітницьких   заходів   для   груп   населення   з  ризикованою
поведінкою.

     2.7. З  метою  профілактики  ВІЛ  жінкам   пропонується   при
проведенні    щорічних   профілактичних   гінекологічних   оглядів
обстежитись  на   ВІЛ   з   проведенням   до   та   післятестового
консультування.

     2.8. Нареченим  органами  реєстрації  актів  цивільного стану
відповідно до діючого законодавства надається інформація з  питань
необхідності та можливості обстеження на ВІЛ.

            3. Організація послуг для ВІЛ-інфікованих
                    з питань планування сім'ї

     3.1. Консультування ВІЛ-інфікованих жінок з питань планування
сім'ї  проводиться  спеціалістами центрів планування сім'ї (далі -
ЦПС),  центрів профілактики та боротьби з  ВІЛ-інфекцією,  жіночих
консультацій  та  інших  лікувальних закладів,  обізнаних з питань
планування сім'ї та особливостей перебігу ВІЛ-інфекції.
     У разі  потреби,  виявленої  під  час  консультування,  жінку
скеровують до  центрів  ЦСССДМ  для  отримання  соціальних  послуг
(психологічних,     соціально-медичних,    соціально-педагогічних,
інформаційних, юридичних, соціально-економічних).

     3.2. За попередньою  згодою  ВІЛ-інфікованих,  у  тому  числі
жінок,  які  опинилися  в  складних  життєвих  обставинах,  ЦСССДМ
забезпечують соціальним  супроводом  за  скеруванням  спеціалістів
закладів охорони здоров'я.

     3.3. При  виявленні в ЦПС,  кабінеті планування сім'ї (далі -
кабінеті ПС) вперше  у  пацієнтки  ВІЛ-інфекції  до  регіонального
Центру профілактики та боротьби зі СНІД заповнюється форма 502-1/о
"Реєстраційна карта ВІЛ-інфікованої  особи",  затверджена  наказом
МОЗ України,   Держкомстатом  України  від  24.12.2004  N  640/663
(  z0062-05  ), зареєстрованим  в  Міністерстві  юстиції   України
19.01.2005 за N 62/10342.

     3.4. Спеціалісти   ЦПС   (кабінетів  ПС),  центрів  здоров'я,
центрів профілактики та боротьби зі СНІД,  центрів репродуктивного
здоров'я  підлітків,  лікувальних  закладів  із сімейної медицини,
педіатрії  ("Клініках,  дружніх   до   молоді"),   акушерства   та
гінекології,  дерматовенерології,  наркології,  медичної генетики,
ЦСССДМ,  закладів освіти, установ, підвідомчих ДКВС здійснюють до-
та    післятестове   консультування   відповідно   до   протоколу,
затвердженого наказом   МОЗ   України   від   19.08.2005   N   415
(  z1404-05  ) "Про  удосконалення  добровільного консультування і
тестування на ВІЛ-інфекцію", зареєстрованим в Міністерстві юстиції
22.11.2005 за N 1404/11684.

     3.5. Спеціалісти Центрів профілактики та боротьби зі СНІД для
забезпечення  ВІЛ-інфікованих   пацієнтів   послугами   з   питань
планування сім'ї скеровують їх до ЦПС (кабінетів ПС) або залучають
спеціалістів служби планування сім'ї  до  роботи  за  встановленим
графіком,  затвердженим  і  погодженим  керівниками ЦПС та Центрів
профілактики та боротьби зі СНІД.

     3.6. ЦПС забезпечують ВІЛ-інфікованих пацієнток  безоплатними
засобами  контрацепції  відповідно  до діючого законодавства після
проведення консультування щодо рекомендованого  методу  чи  засобу
контрацепції  згідно  з рекомендаціями,  наведеними в додатку 3 до
цієї Інструкції.
     У ЦПС   (кабінеті   ПС)   із   дотриманням   конфіденційності
створюється реєстр ВІЛ-інфікованих жінок репродуктивного  віку  за
наданою інформацією Центрів профілактики і боротьби зі СНІД.

     3.7. Питання  планування  вагітності  вирішуються  спільно  з
лікарем Центру профілактики та боротьби зі СНІД. Спеціалістами ЦПС
(кабінетів  ПС)  при наданні послуг з питань планування вагітності
враховуються рівень  вірусного  навантаження  та  стадія  розвитку
хвороби.  Пацієнтка  приймає поінформоване рішення щодо планування
народження дитини.

     3.8. Спеціалісти ЦПС (кабінетів ПС) пацієнткам,  що  планують
народжувати  дитину,  надають  інформацію  щодо  існуючих  умов та
можливостей профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ.

     3.9. Спеціалісти ЦПС  надають  методичну  допомогу  з  питань
планування  сім'ї спеціалістам Центрів профілактики та боротьби зі
СНІД,  наркологічної служби,  ЦСССДМ,  закладів  освіти,  установ,
підвідомчих ДКВС.

     3.10. У  разі  прийняття ВІЛ-інфікованою пацієнткою свідомого
рішення  після  проведення  передабортного   консультування   щодо
переривання  вагітності,  операцію штучного переривання вагітності
проводять відповідно до діючого законодавства.

            4. Організація медико-соціальної допомоги
         ВІЛ-інфікованим вагітним, роділлям та породіллям

     Невід'ємною частиною  комплексної  медико-соціальної допомоги
ВІЛ-інфікованим    вагітним,     роділлям   та     породіллям    є
антиретровірусна терапія (далі - АРТ).

     4.1. Організація      амбулаторної      медичної     допомоги
ВІЛ-інфікованим вагітним
     4.1.1. Усім  вагітним проводиться дотестове консультування на
предмет необхідності та важливості своєчасного тестування  на  ВІЛ
для  здійснення  заходів  з  попередження  передачі  ВІЛ плоду або
новонародженому в разі ВІЛ-позитивного результату.
     Дотестове консультування   вагітних   проводять   лікарі  або
акушерки/медичні сестри амбулаторних родопомічних закладів охорони
здоров'я  незалежно від форми власності.  Консультативні послуги з
питань  ВІЛ-інфекції  можуть  надавати  підготовлені   спеціалісти
центрів   соціальних   служб   для  сім'ї,  дітей  та  молоді,  їх
спеціалізованих формувань та громадських організацій.
     Процедура добровільного   консультування   і   тестування  на
ВІЛ-інфекцію   (далі   -   ДКТ)    проводиться    з    дотриманням
конфіденційності  інформації  та інших принципів ДКТ відповідно до
діючого клінічного протоколу.
     Метою ДКТ  є  інформування  пацієнтки  з  питань профілактики
ВІЛ-інфікування,  сприяння прийняттю  добровільного  інформованого
рішення  щодо  тестування  на ВІЛ,  визначення ВІЛ-статусу людини,
підтримки подальшої  безпечної  щодо  інфікування  ВІЛ  поведінки,
отримання своєчасної медичної допомоги з профілактики вертикальної
трансмісії ВІЛ,  послуг з планування сім'ї та всебічної  підтримки
ВІЛ-інфікованих, формування у них схильності до лікування.
     До- і (особливо)  післятестове  консультування  у  зв'язку  з
тестуванням на ВІЛ вагітної жінки проводиться лікарем, який надалі
спостерігатиме вагітну під час перебігу вагітності.
     4.1.2. Усім  вагітним  при взятті на облік видається Пам'ятка
для вагітних з питань ВІЛ-інфекції (додаток 4 до цієї Інструкції).
     ВІЛ-інфікованим жінкам,    які   бажають   народити   дитину,
проводиться   індивідуальне   консультування   щодо   особливостей
перебігу   вагітності   при  ВІЛ-інфекції  та  можливих  наслідків
ВІЛ-інфікування  для  новонародженого.   Припускається   залучення
лікарів інших спеціальностей, які здійснюють диспансерний нагляд і
лікування пацієнтів та мають відповідну професійну підготовку.
     4.1.3. Тестування  на  ВІЛ  вагітної жінки проводиться шляхом
забору крові або інших  біологічних  рідин,  що  направляються  до
лабораторії діагностики ВІЛ-інфекції.
     Тестування на  ВІЛ   здійснюється   усім   вагітним   за   їх
поінформованою письмовою згодою.
     Стандартне тестування крові вагітної на ВІЛ здійснюється  при
взятті   на  облік.  У  разі  встановлення  діагнозу  ВІЛ-інфекції
повторне  обстеження  не  призначається,  вагітній   призначається
медикаментозна  профілактика  вертикальної трансмісії ВІЛ.  Надалі
вагітній  призначається   необхідне   додаткове   обстеження   для
проведення медикаментозної профілактики вертикальної трансмісії та
вибору  оптимального  методу  розродження  відповідно  до  чинного
клінічного протоколу.
     У разі  відмови  вагітної  від   тестування   до   додаткової
консультації залучається соціальний працівник.
     У разі  отримання  негативного  результату  на  ВІЛ   методом
імуноферментного аналізу  (далі  -  ІФА)  при  взятті  на облік до
12 тижнів вагітності повторне  тестування  проводиться  у  терміні
вагітності 22-23 тижнів. У разі встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції
повторне  обстеження  не  призначається,  вагітній   призначається
медикаментозна   профілактика   вертикальної   трансмісії   ВІЛ  у
відповідності до клінічного протоколу.
     У разі отримання сумнівного результату обстеження методом ІФА
до 23 тижнів вагітності вагітній призначається повторне тестування
з використанням імунного блоту.
     У разі взяття вагітної на облік у зв'язку з вагітністю  після
23  тижнів  вагітності  їй  призначається  тестування крові на ВІЛ
методом ІФА.  За умови встановлення діагнозу ВІЛ-інфекція повторне
тестування  не  проводиться,  вагітній  призначається профілактика
вертикальної передачі ВІЛ відповідно до  клінічного  протоколу.  У
разі отримання негативного результату необхідно здійснити повторне
обстеження на ВІЛ не пізніше 32 тижня вагітності.
     У разі  взяття  вагітної  на  облік  у  зв'язку  з вагітністю
пізніше 30 тижнів вагітності їй призначається  тестування  на  ВІЛ
методом  ІФА  або  експрес-методом.  У  разі отримання негативного
результату  повторне  обстеження  проводиться  експрес-методом   у
пологах.
     4.1.4. Медична   сестра   процедурного    кабінету    жіночої
консультації,  поліклініки  здійснює  процедуру  забору  крові для
обстеження.  Під  час  проведення  процедури  забору   крові   для
обстеження  або  інших процедур вона має надати вичерпні відповіді
на запитання пацієнтів стосовно ВІЛ.
     Отримані результати  надаються  лікарю-акушеру-гінекологу,  у
якого спостерігається пацієнтка.  Результати тестування на ВІЛ  не
сповіщаються   вагітним   по  телефону,  а  також  без  проведення
післятестового консультування.
     4.1.5. Дільничний  лікар-акушер-гінеколог  або акушерка після
проведення ДКТ заповнює форму 501-1/о "Повідомлення про вагітну, у
крові  якої  виявлені  антитіла  до ВІЛ",  затверджену наказом МОЗ
України від 29.12.2003 N 619.
     4.1.6. За нерозголошення інформації про ВІЛ-позитивний статус
відповідно до вимог  чинного  законодавства  відповідають  медичні
спеціалісти згідно з виконанням функціональних обов'язків.
     4.1.7. Не  дозволяється  схиляти  ВІЛ-інфіковану  вагітну  до
штучного    переривання   вагітності.   ВІЛ-інфікованій   вагітній
видається Пам'ятка з питань особливостей перебігу  вагітності  при
ВІЛ-інфекції (додаток 5 до цієї Інструкції).
     4.1.8. Обсяг обстеження ВІЛ-інфікованих вагітних здійснюється
у стандартному визначенні для усіх вагітних за Нормативами надання
медичної допомоги жіночому населенню за спеціальністю  "Акушерство
і  гінекологія"  в  умовах  амбулаторно-поліклінічних  лікувальних
закладів, затверджених наказом МОЗ України від  28.12.2002  N  503
(  v0503282-02  )       "Про       удосконалення      амбулаторної
акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні".
     4.1.9. Диспансерне  спостереження за ВІЛ-інфікованою вагітною
здійснюється лікарем-акушером-гінекологом та  спеціалістом  Центру
профілактики та боротьби зі СНІД.  Для визначення плану подальшого
спільного   спостереження   вагітної,   у   якої    діагностований
ВІЛ-позитивний  статус,  її  скеровують  до  спеціалістів  Центрів
профілактики та боротьби зі СНІД.
     У разі  встановлення  ВІЛ-позитивного  статусу  до вагітності
тестування її не проводиться.  Вона скеровується  у  встановленому
порядку до спеціалістів Центру профілактики та боротьби зі СНІД.
     У разі необхідності  за  попередньою  згодою  ВІЛ-інфікованих
вагітних,  в  тому числі жінок,  які опинилися в складних життєвих
обставинах,  скеровують  до  ЦСССДМ  для  забезпечення  соціальним
супроводом.
     4.1.10. Дані огляду та обстеження вносяться  до  форми  111/о
(  va302282-99  )  "Індивідуальна  карта  вагітної  і  породіллі",
затвердженої наказом   МОЗ   України   від    27.12.99    N    302
(  v0302282-99  ) та  форми  113/о (  za221-06  ) "Обмінна картка
пологового будинку,  пологового відділення лікарні",  затвердженої
наказом   МОЗ   України   від   13.02.2006  N  67
(  z0221-06  ),
зареєстрованим в  Міністерстві  юстиції  України   02.03.2006   за
N 221/12095.
     4.1.11. Спеціаліст Центру профілактики та  боротьби  зі  СНІД
проводить   післятестове  консультування  та  призначає  додаткове
необхідне обстеження, у разі необхідності - лікування.
     Спеціаліст Центру  профілактики  та боротьби зі СНІД заповнює
Консультативний висновок за встановленою формою (додаток 6 до цієї
Інструкції)    із   зазначенням   плану   спостереження   відносно
ВІЛ-інфекції  у  вагітної   для   лікаря-акушер-гінеколога,   який
спостерігає  за  цією  вагітною  у  жіночій консультації,  а також
призначає час наступної консультації.
     Спеціаліст Центру  профілактики  та боротьби зі СНІД здійснює
епідеміологічне   вивчення   випадку    ВІЛ-інфекції,    проводить
інформаційно-просвітницьку  роботу  з  питань  залучення  чоловіка
(партнера,  батька майбутньої дитини) до ДКТ,  обговорює  складові
способу  життя  пацієнта з позитивним ВІЛ-статусом,  а також надає
інформацію з правових питань.
     4.1.12. Клінічний    діагноз    ВІЛ-інфекції   встановлюється
амбулаторно або в стаціонарі на підставі результатів лабораторного
обстеження  з урахуванням відповідних епідеміологічних,  клінічних
даних та  із  застосуванням  кодів  захворювання  у  встановленому
порядку.
     4.1.13. Після     встановлення     діагнозу      ВІЛ-інфекції
лікарем-інфекціоністом/епідеміологом   центру  з  профілактики  та
боротьби зі СНІД заповнюється форма  502-1/о  "Реєстраційна  карта
ВІЛ-інфікованої   особи",   затверджена   наказом   МОЗ   України,
Держкомстатом України від  24.12.2004  N  640/663
(  z0062-05  ),
зареєстрованим в   Міністерстві   юстиції  України  19.01.2005  за
N 62/10342.
     Установлення змін   до   діагнозу   ВІЛ-інфекції   передбачає
заповнення    лікарем-інфекціоністом/епідеміологом    центру     з
профілактики  та боротьби зі СНІД (кабінету "Довіра") заповнюється
форма 502-2/о
( z0063-05 ) "Повідомлення про зміни в Реєстраційній
карті  ВІЛ-інфікованої  особи",  затверджена  наказом МОЗ України,
Держкомстат  України  від  24.12.2004  N  640/663
(  z0062-05  ),
зареєстрованим в   Міністерстві   юстиції  України  19.01.2005  за
N 62/10342.
     4.1.14. У    разі    підтвердження   позитивного   результату
дослідження на ВІЛ-інфекцію діагноз установлюється та реєструється
за місцем проживання на загальних підставах.
     4.1.15. У разі отримання негативного  результату  аналізу  на
ВІЛ:  медичний  спеціаліст  (лікар,  медична сестра) з дотриманням
умов конфіденційності проводять післятестове консультування жінки,
зміст  якого  передбачає  ретельне  інформування  щодо  ризиків  і
профілактики зараження ВІЛ.  Вагітній нагадують про шляхи передачі
ВІЛ  і  можливі  способи запобігання зараженню,  правила безпечної
статевої поведінки,  питання збереження  репродуктивного  здоров'я
сім'ї,   інформують   про   необхідність   та  терміни  повторного
обстеження.
     4.1.16. Медикаментозна       профілактика       перинатальної
ВІЛ-інфекції проводиться у  відповідності  до  діючого  клінічного
протоколу.
     Спеціалісти центрів  профілактики   та   боротьби   зі   СНІД
проводять  обов'язкове консультування та навчання з питань прийому
антиретровірусних (далі - АРВ) препаратів.
     4.1.17. Для  здійснення  безперервного  забезпечення  центрів
профілактики  та  боротьби  зі  СНІД  та   родопомічних   закладів
антиретровірусними  препаратами  для профілактики передачі ВІЛ від
матері дитині територіальним органом охорони здоров'я визначається
відповідальна  посадова   особа   щодо   раціонального   розподілу
АРВ-препаратів у закладах охорони здоров'я  регіону,  який  збирає
щотижневу  оперативну  інформацію  про  наявність цих препаратів у
регіоні від районних спеціалістів з акушерства та  гінекології  та
інформує керівника територіального органу охорони здоров'я.
     Для здійснення   медикаментозної   профілактики   невірапіном
створюються   міжрайонні   Пункти   зберігання   АРВ-препаратів  з
призначенням наказом головного  лікаря  закладу  охорони  здоров'я
відповідального спеціаліста за використання препарату.
     Необхідні АРВ-препарати відповідно  до  клінічного  протоколу
проведення профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини
повинні  постійно  зберігатись  в  родопомічних  закладах  охорони
здоров'я усіх рівнів надання медичної допомоги.
     4.1.18. З   метою   підвищення   ефективності    профілактики
перинатального  ВІЛ-інфікування  дільничний лікар-акушер-гінеколог
та спеціаліст Центру профілактики та боротьби зі  СНІД  з'ясовують
рівень прихильності (рівень відповідальності пацієнта до виконання
призначень лікаря) до АРВ-профілактики або АРВ-терапії.
     У разі виявлення відсутності або недостатньої прихильності до
антиретровірусної профілактики за  критеріями  чинного  клінічного
протоколу   лікар   за   поінформованою   згодою  пацієнтки  надає
інформацію  спеціалісту   відповідного   ЦСССДМ   для   здійснення
психологічної  та  соціальної  підтримки  із  залученням родини до
здійснення профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ.
     ВІЛ-позитивним вагітним   надається  інформація  щодо  адреси
центрів соціальної допомоги,  ЦСССДМ, соціальних центрів матері та
дитини (далі - СЦМД), центрів для ВІЛ-інфікованих дітей та молоді,
громадських організацій, які опікуються проблемами ВІЛ-інфекції.
     4.1.19. Лікар-акушер-гінеколог здійснює видачу АРВ-препаратів
та  контролює  прийом   АРВ-препаратів  при  кожному  відвідуванні
вагітною   лікувального   закладу   у   відповідності  до  діючого
клінічного протоколу.
     4.1.20. Невідкладна медична допомога ВІЛ-інфікованим вагітним
надається у всіх закладах охорони здоров'я.
     4.1.21. План   спостереження   за   перебігом   вагітності  у
ВІЛ-позитивної  вагітної,  яка  вживає  наркотики  або   зловживає
алкоголем,  розробляється  дільничним лікарем-акушером-гінекологом
із залученням лікаря-нарколога та соціального працівника.
     Здійснюються надання  психосоціальної допомоги,  стабілізація
наркотичної залежності та лікування ВІЛ-інфікованої  вагітної,  що
споживає наркотики, та членів родини в разі потреби.
     За наявності симптомів уживання  наркотиків  вагітною  жінкою
важливо       домогтися       довірливих       стосунків       між
лікарем-акушером-гінекологом та пацієнткою з метою  заохочення  її
до   подальшого  спостереження  в  лікувальному  закладі.  З  боку
медичного  персоналу  неприпустиме  засудження  або  дискримінація
жінок, що споживають наркотичні речовини.
     Надання медичної   допомоги   ВІЛ-інфікованій   вагітній    з
наркотичною  залежністю здійснюється спільно з лікарем-наркологом.
Лікар-акушер-гінеколог надає вагітній  інформацію  про  можливості
лікування  і  реабілітації  наркотичної  залежності  та  наявність
пунктів зменшення шкоди, що діють на даній території.
     Надання невідкладної     соціально-психологічної     допомоги
здійснюється  цілодобово   із   залученням   працівників   ЦСССДМ,
партнерських неурядових організацій через мережу телефонів довіри.
     При проведенні консультування наркозалежної вагітної  важливо
наголосити про:
     - ризики  для  плода  та  новонародженого,  що  пов'язані  із
зловживанням наркотиками;
     - ризики для плода, що пов'язані з неконтрольованим синдромом
відміни наркотиків без медичного та психологічного супроводу;
     - переваги  опіоїдної  замісної  терапії  (далі  -  ОЗТ)  для
здоров'я матері та плода;
     - наявність програм ОЗТ.
     Через підвищений ризик передчасних пологів у жінок, хворих на
наркотичну   залежність,   важливо   якомога   раніше   призначити
АРВ-профілактику.   Спільне   призначення  АРВ-препаратів  та  ОЗТ
покращує  прихильність   прийому   АРВ-препаратів   та   результат
вагітності.  При  призначенні  лікування  вагітної  з  наркотичною
залежністю   необхідно   пам'ятати   про    можливість    розвитку
абстинентного   синдрому,   а  в  разі  отримання  ОЗТ  можливість
взаємодії АРВ-препаратів та метадону.
     Під час  візитів  до  центру профілактики та боротьби зі СНІД
або  жіночої  консультації  важливо  надати  максимально   можливу
кількість   послуг  для  ВІЛ-інфікованої  наркозалежної  жінки  із
залученням соціальних  служб,  ураховуючи  сумнівність  наступного
візиту.
     4.1.22. План  спостереження   за   перебігом   вагітності   у
ВІЛ-позитивної вагітної, яка страждає на туберкульоз, визначається
спільно з лікарем-фтизіатром.
     4.1.23. З  метою  профілактики  трансмісії  ВІЛ  при грудному
вигодовуванні  дитини  з  ВІЛ-інфікованою   вагітною   проводиться
консультування  щодо доцільності виключення грудного вигодовування
її  новонародженого  і  підготовки   до   штучного   вигодовування
адаптованими замінниками грудного молока.
     4.1.24. ВІЛ-позитивна  вагітна  спільно  з   членами   родини
проходить  підготовку до народження дитини у Школі відповідального
батьківства   (партнерських   пологів,   особливостей    поведінки
ВІЛ-інфікованої вагітної під час вагітності, пологів та догляду за
новонародженим).
     4.1.25. Психосоціальні проблеми (депресивний настрій, житлові
проблеми,  сімейні проблеми та інші) вагітної  вирішуються  за  її
поінформованою   згодою   із  залученням  психолога,  спеціалістів
соціальних  служб  та  представників   громадських   ВІЛ-сервісних
організацій за територіальним принципом.

     4.2. Організація      стаціонарної      медичної     допомоги
ВІЛ-інфікованим вагітним, роділлям та породіллям
     4.2.1. Стаціонарна  медична допомога ВІЛ-інфікованим вагітним
надається за територіальним принципом.
     4.2.2. У  разі  звернення  вагітної  у  пологах  без відомого
результату обстеження на ВІЛ проводиться експрес-методом.
     Тестування на  ВІЛ  з  використанням швидких тестів проводить
підготовлений лікар чи медична сестра/акушерка,  або  підготовлені
співробітники лабораторії.
     Інформація про результат тестування якнайшвидше повинна  бути
надана  лікарю,  що відповідає за ведення пологів у даної вагітної
для прийняття рішення стосовно подальшої профілактики передачі ВІЛ
від матері новонародженому.
     Про тестування  вагітної  з  використанням   швидких   тестів
заповнюється   облікова   форма   N   498-3/о  "Журнал  протоколів
проведення  імунохроматографічного  дослідження  швидкими  тестами
(CITO TEST)",   затверджена  наказом  МОЗ  від  06.06.2007  N  304
( v0304282-07 ).
     Тестування вагітної   з   використанням   швидких  тестів  за
методикою  та  алгоритмом,  наведеними  в  додатку   7   до   цієї
Інструкції.
     У разі  отримання  позитивного   результату   ВІЛ-інфікування
вагітній     (новонародженому)     призначається    медикаментозна
профілактика  вертикальної  трансмісії  ВІЛ  у  відповідності   до
клінічного протоколу.
     У разі отримання  сумнівного  результату  методом  ІФА  перед
пологами   повторне   тестування   проводиться  експрес-методом  у
пологовому стаціонарі. Після отримання 2 позитивних результатів на
ВІЛ   з   інтервалом   15-20  хвилин  здійснюється  медикаментозна
профілактика  вертикальної  трансмісії  ВІЛ  у  відповідності   до
клінічного протоколу.
     У разі звернення породіллі  до  пологового  стаціонару  після
пологів  або  в  пологах  їй призначається тестування крові на ВІЛ
експрес-методом.  У  разі  отримання  2-х  позитивних  результатів
проводиться  медикаментозна  профілактика  вертикальної трансмісії
ВІЛ у відповідності до клінічного протоколу.
     Результати проведених  експрес-тестів  надалі підтверджуються
стандартним дослідженням крові на ВІЛ методом ІФА.
     4.2.3. ВІЛ-інфікованим   вагітним  рекомендується  допологова
госпіталізація до акушерського стаціонару в терміні  37-38  тижнів
вагітності для визначення плану ведення пологів.
     4.2.4. Госпіталізація ВІЛ-інфікованих  вагітних  без  проявів
інфекційних захворювань може здійснюватись у загальному порядку.
     4.2.5. ВІЛ-інфіковані  вагітні  з  проявами   опортуністичних
інфекцій госпіталізуються в окремі палати (ізолятори) акушерського
стаціонару, де можуть перебувати до виписки із стаціонару.
     4.2.6. Пологи    у   ВІЛ-інфікованих   вагітних,   як   і   у
ВІЛ-негативних проводяться в індивідуальному  пологовому  залі  чи
сімейній  пологовій  палаті.  Породілля та її новонароджена дитина
перебувають разом в індивідуальній післяпологовій палаті.
     4.2.7. План   ведення   пологів   розробляється   за   участю
ВІЛ-інфікованої вагітної у відповідності до клінічного протоколу.
     4.2.8. Пологи   у   ВІЛ-інфікованих   наркозалежних  вагітних
повинні прийматися в акушерських  стаціонарах  II  та  III  рівнів
акушерсько-гінекологічної  та  неонатологічної допомоги,  що мають
умови та досвід надання допомоги при вагітності/пологах обтяжених,
споживанням  наркотиків,  у тому числі мають відділення реанімації
та інтенсивної терапії новонароджених.
     У разі  отримання позитивного результату на ВІЛ при зверненні
в пологах або  пологах,  які  відбулися  вдома,  після  проведення
післятестового  консультування у встановленому порядку залучаються
спеціально підготовлені працівники ЦСССДМ, партнерських неурядових
організацій для забезпечення соціального супроводу.
     4.2.9. У разі проведення  інтенсивної  терапії  породіллі  її
дитина перебуває у відділенні неонатального догляду.
     4.2.10. У  разі  проведення   лікування   новонародженого   у
відділенні реанімації та інтенсивної терапії ВІЛ-позитивній матері
дозволяється  провідувати  дитину,  якщо  стан   дитини   дозволяє
здійснювати  тілесно-психологічний  контакт  з  новонародженим (до
декількох разів на день).
     4.2.11. У  разі  госпіталізації  ВІЛ-інфікованої  вагітної на
допологовому етапі вона може перебувати в одній  палаті  з  іншими
пацієнтками.
     4.2.12. Стаціонарна     антенатальна     медична     допомога
ВІЛ-позитивним вагітним, які є споживачами наркотиків, зловживають
алкоголем, страждають на туберкульоз та інші небезпечні інфекційні
хвороби,   надається   в  акушерських  стаціонарах  із  залученням
необхідних    спеціалістів    та     дотриманням     етичних     і
санітарно-протиепідемічних норм.
     4.2.13. За умови обстеження вагітної в  період  35-36  тижнів
або пізніше з негативним результатом швидкий тест на ВІЛ проводити
не доцільно.
     При отриманні  позитивного  результату експрес-тестування під
час пологів слід проводити профілактику передання ВІЛ  від  матері
до  дитини  згідно  з чинним клінічним протоколом.  Обов'язковим у
даному випадку є проведення тестування  на  ВІЛ  пуповинної  крові
новонародженого.
     У разі категоричної відмови пацієнтки від обстеження  на  ВІЛ
пуповинна   кров  діагностується  експрес-методом  для  здійснення
своєчасної медикаментозної профілактики ВІЛ у новонародженого.
     Принципово важливим  є  визначення  вірусного навантаження за
2-3 тижні  до  можливого  строку  пологів  (36-38  тижнів).  Метод
розродження  ВІЛ-позитивних  вагітних  визначається  відповідно до
затвердженого клінічного протоколу.
     4.2.14. З    метою   підвищення   ефективності   профілактики
передання ВІЛ  від  матері  до  дитини  за  поінформованою  згодою
ВІЛ-інфікованої   породіллі   виключається   грудне  вигодовування
новонародженого.  Медичні  спеціалісти   забезпечують   підготовку
догляду за грудьми в породіллі.
     Медичні спеціалісти   проводять   консультування   з   питань
штучного   вигодовування   та  навчають  годувати  новонародженого
адаптованими замінниками грудного молока.
     У зв'язку  з  небезпекою внутрішньолікарняного розповсюдження
ВІЛ-інфекції    в    акушерських     стаціонарах     вигодовування
новонароджених донорським грудним молоком не дозволяється.
     4.2.15. При виявленні або  підозрі  про  залишення  дитини  в
пологовому стаціонарі медичними спеціалістами з метою профілактики
соціального сирітства за поінформованою згодою жінка  скеровується
до Центру профілактики соціального сирітства пологового стаціонару
у відповідності до вимог наказу  Мінсім'ямолодьспорту  України  та
МОЗ  України  від  19.05.2006  N  1605/299
(  v1605643-06  ) "Про
затвердження  Заходів  щодо   запобігання   ранньому   соціальному
сирітству на 2006-2007 роки".
     4.2.16. Виписка з  пологового  стаціонару  матері  та  дитини
проводиться на загальних підставах.
     Перед випискою з  жінкою  обговорюють  порядок  її  медичного
спостереження  за дитиною,  видають запас АРВ-препарату для дитини
на весь строк профілактики,  надають  відомості  про  необхідність
дотримання схильності до надання дитині препарату, підтверджується
важливість виключення грудного  вигодовування,  надають  відомості
про  порядок  спостереження,  можливості обстеження і встановлення
статусу дитини,  інформують щодо отримання соціальної підтримки, у
тому числі замінників материнського молока, надають інформацію про
засоби контрацепції та принципи планування родини в  установленому
порядку.  За  поінформованою  згодою  породіллі бажано залучити до
розмови батька дитини та інших близьких родичів.
     4.2.17. Перед  випискою  ВІЛ-інфікованій  пацієнтці надається
Пам'ятка щодо догляду за новонародженим, народженим ВІЛ-позитивною
мамою (додаток 8 до цієї Інструкції).
     4.2.18. Після пологів до Центру профілактики та  боротьби  зі
СНІД   подається   форма   501-2/о  "Повідомлення  про  закінчення
вагітності у  ВІЛ-інфікованої  жінки",  затверджена  наказом   МОЗ
України від 29.12.2003 N 619.
     4.2.19. Надається  інформація  щодо   можливості   соціальної
допомоги  з  наданням  інформації  про мережу закладів соціального
спрямування та обслуговування, громадських організацій, можливості
отримання   соціальної  допомоги  за  місцем  проживання.  Перелік
закладів,  установ і організацій,  які надають  соціальні  послуги
ВІЛ-інфікованим  жінкам,  їх  дітям  та  членам їх сімей,  надають
лікувальним закладам відповідні ЦСССДМ.
     4.2.20. Жінкам,  у  яких  ВІЛ-інфекція  була виявлена під час
пологів, надається консультація з питань подальшого спостереження.
     4.2.21. ВІЛ-інфіковані   матері,   у  яких  наявні  показання
прийому АРВ-препаратів після пологів,  скеровуються до спеціаліста
з  ВІЛ-інфекції,  де  їм  надається консультування щодо важливості
дотримання режиму прийому АРВ-препаратів та попередження  вірусної
резистентності.

     4.3. Організація    медичної   допомоги   дітям,   народженим
ВІЛ-інфікованими матерями
     4.3.1. Допомога  новонародженому  від  ВІЛ-інфікованої матері
надається відповідно до діючих клінічних протоколів з  дотриманням
чинних    санітарно-епідемічних    нормативів    та    врахуванням
особливостей, пов'язаних з ризиком інфікування ВІЛ.
     4.3.2. У разі значного забруднення шкіри та слизових оболонок
дитини  кров'ю  або  секретом  пологових   шляхів   одразу   після
народження з метою мінімізації ризику контакту з кров'ю матері, до
початку будь-яких процедур дитині призначається гігієнічна  ванна.
Після  гігієнічної  ванни  дитина  вкладається на живіт матері для
шкірного контакту, але не прикладається до грудей.
     4.3.3. Відразу   після  народження  зразок  пуповинної  крові
дитини,  народженої ВІЛ-інфікованою жінкою чи не обстеженою на ВІЛ
жінкою,  в  обов'язковому  порядку направляється для обстеження на
антитіла до ВІЛ методом ІФА.
     4.3.4. Профілактика  вертикальної  трансмісії ВІЛ проводиться
всім дітям,  народженим ВІЛ-інфікованими матерями, згідно з чинним
клінічним протоколом.
     4.3.5. Проводять консультування матері з  питань  догляду  за
дитиною та порядку її медичного спостереження.
     4.3.6. Дітей,    народжених    ВІЛ-інфікованими     матерями,
забезпечують адаптованими молочними сумішами.
     4.3.7. Вакцинація дитини,  народженої ВІЛ-інфікованою жінкою,
здійснюється  згідно  з  діючими  нормативами.  Дітям,  народженим
ВІЛ-інфікованими жінками,  протипоказане щеплення вакциною БЦЖ  до
виключення діагнозу ВІЛ-інфекції.
     4.3.8. Лікування    синдрому     відміни     наркотиків     у
новонароджених,   чиї   матері  хворі  на  наркотичну  залежність,
здійснюється лікарем-педіатром-неонатологом відповідно до  чинного
клінічного протоколу.
     4.3.9. Діагностика   ВІЛ-інфекції   у    дітей,    народжених
ВІЛ-інфікованими матерями, здійснюється за алгоритмом, наведеним у
додатку 9
( za405-07 ) до цієї Інструкції.
     4.3.10. Рання  діагностика  ВІЛ-інфекції  у  дітей  у віці до
18 місяців проводиться шляхом визначення  в  зразку  крові  дитини
генетичного  матеріалу ВІЛ-методом полімеразної ланцюгової реакції
(далі - ПЛР) на підставі  отримання  2  позитивних  результатів  у
2 окремо відібраних зразках венозної крові.
     4.3.11. Ранній діагностиці ВІЛ-інфекції підлягають усі  діти,
народжені ВІЛ-інфікованими матерями. Обстеження дитини проводиться
за поінформованою згодою матері (батьків) після проведення з  ними
дотестового консультування.
     4.3.11.1. Перше   дослідження   зразка   крові   дитини   для
визначення генетичного    матеріалу   ВІЛ   проводиться   у   віці
1-2 місяців у визначеній органами охорони здоров'я лабораторії.
     4.3.11.2. Перший  позитивний результат визначення генетичного
матеріалу ВІЛ є попереднім установленням  позитивного  ВІЛ-статусу
дитини  та  означає необхідність проведення первинної профілактики
пневмоцистної   пневмонії.   Дитина   скеровується    до    центру
профілактики  та  боротьби  зі  СНІД  для поглибленого клінічного,
імунологічного та вірусологічного обстеження.
     4.3.11.3. У   випадках,  коли  перший  результат  дослідження
генетичного матеріалу методом ПЛР  -  позитивний  чи  в  дитини  є
клінічні  ознаки  ВІЛ-інфекції,  повторне  дослідження проводиться
через 1-2 тижні після першого забору крові для дослідження.
     Отримання другого    позитивного    результату    генетичного
матеріалу   ВІЛ-методом   ПЛР   означає   остаточне   встановлення
позитивного   ВІЛ-статусу   дитини  та  необхідність  поглибленого
обстеження і продовження профілактики пневмоцистної пневмонії.
     Дитина скеровується  до  центру  профілактики  та боротьби зі
СНІД    для    поглибленого    клінічного,    імунологічного    та
вірусологічного  обстеження,  установлення стадії захворювання,  а
також для вирішення питання  стосовно  призначення  АРТ  згідно  з
чинним клінічним протоколом лікування ВІЛ-інфекції у дітей.
     4.3.11.4. У разі  отримання  першого  негативного  результату
дослідження  генетичного матеріалу ВІЛ повторне дослідження зразка
крові дитини для визначення генетичного матеріалу ВІЛ  проводиться
у віці 3-4 місяців.
     Отримання двох негативних результатів дослідження генетичного
матеріалу   ВІЛ   методом   ПЛР   означає,  що  дитина,  народжена
ВІЛ-інфікованою   жінкою,   є   не   інфікованою   ВІЛ.   Первинну
профілактику  пневмоцистної  пневмонії  не  проводять.  Вакцинацію
дитини здійснюють на загальних засадах.
     4.3.11.5. У  разі  отримання  одного  негативного  та  одного
позитивного  (двох  різних  результатів)  результатів  дослідження
генетичного   матеріалу   ВІЛ   повторне  тестування  методом  ПЛР
проводиться через 1-4 тижні  після  останнього  забору  крові  для
дослідження.
     4.3.12. Якщо  рання діагностика ВІЛ-інфекції  у   дитини   до
18 місяців   життя   не   проводилася,   установлення  ВІЛ-статусу
проводиться шляхом визначення антитіл до  ВІЛ  у  зразку  венозної
крові  дитини  на  підставі  позитивних  результатів  серологічних
тестів (ІФА, імунний блот) згідно з діючими стандартами.
     4.3.13. Порядок  відбору та транспортування зразків крові для
визначення ДНК ВІЛ методом ПЛР наведений  у  додатку  10  до  цієї
Інструкції.
     4.3.14. На  кожний  відібраний  зразок   крові   заповнюється
Направлення   зразка   крові  дитини  для  визначення  генетичного
матеріалу ВІЛ (додаток 11 до цієї Інструкції).
     4.3.15. У    лабораторії,    де   виконувалось   дослідження,
заповнюється Довідка про результат дослідження зразка крові на ВІЛ
методом ПЛР (друга частина Направлення, наведеного в додатку 11 до
цієї Інструкції).
     4.3.16. Діагноз    ВІЛ-інфекції    встановлює   лікар-педіатр
(дитячий  інфекціоніст)  регіонального  центру   профілактики   та
боротьби зі СНІД.
     Установлення діагнозу ВІЛ-інфекції здійснюється  на  підставі
клініко-імунологічних   даних   у  відповідності  до  класифікації
ВІЛ-інфекції у дітей.
     Визначення імунологічної  стадії  хвороби  проводиться шляхом
дослідження  зразка  венозної  крові  дитини   методом   проточної
цитофлуориметрії   в   лабораторіях,  які  мають  акредитацію  для
обстеження ВІЛ-інфікованих.
    4.3.17.  Визначення  вірусного  навантаження  за  призначенням
лікаря-педіатра здійснюється згідно з діючим клінічним протоколом.
     4.3.18. Медичне      спостереження     дитини,     народженої
ВІЛ-інфікованою жінкою,  як  дитини  з  неуточненим   ВІЛ-статусом
(R 75, Z 20.6)   здійснюється   дільничним   лікарем-педіатром  та
спеціалістом  з  питань  ВІЛ-інфекції  в  центрі  профілактики  та
боротьби   зі   СНІД  до  отримання  двох  негативних  результатів
дослідження генетичного матеріалу ВІЛ методом ПЛР.
     Медичне спостереження   дитини,   народженої  ВІЛ-інфікованою
жінкою,  у разі отримання  2  негативних  результатів  дослідження
генетичного  матеріалу  ВІЛ здійснюється лікарем-педіатром закладу
охорони здоров'я за місцем  проживання  до  отримання  негативного
результату дослідження на антитіла до ВІЛ у віці після 18 місяців.
     Зняття з   диспансерного   обліку   як   дитини,   народженої
ВІЛ-інфікованою  жінкою,  за  місцем  проживання  здійснюється  на
підставі одного негативного результату визначення антитіл  до  ВІЛ
методом ІФА  у  віці  18-19  місяців (за умови відсутності проявів
III чи IV клінічної стадії ВІЛ-інфекції  та  відсутності  грудного
вигодовування в останні 6 місяців).
     У разі   наявності   клінічних   проявів,   які    потребують
диференціальної   діагностики   ВІЛ-інфекції,   дитина,  народжена
ВІЛ-інфікованою  жінкою,  з  двома  негативними  результатами  ПЛР
скеровується  лікарем-педіатром  чи  сімейним  лікарем  за  місцем
проживання до центру з профілактики та боротьби зі СНІД.
     4.3.19. На  кожну дитину,  яка була народжена ВІЛ-інфікованою
жінкою заповнюється форма N 501-3/о "Повідомлення  про  взяття  на
облік   та   уточнення  інфекційного  статусу  дитини,  народженої
ВІЛ-інфікованою  жінкою",  затверджена  наказом  МОЗ  України  від
29.12.2003 N 619.
     4.3.20. ВІЛ-інфікованій  матері  надається  інформація   щодо
можливостей  соціальної  допомоги  в регіоні із зазначенням адреси
(ЦСССДМ,  СЦМД,  денних стаціонарів,  громадських  організацій  та
об'єднань), контактних осіб або телефонів.

Начальник відділу охорони
репродуктивного здоров'я                                Н.Я.Жилка
Если вы нашли ошибку в тексте, выделите ее мышью и нажмите Ctrl+Enter