22 января, 2008 17:38

Додатки до "Інструкції про порядок профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини"

Додатки 1 - 3.
                                      Додаток 1
                                      до пункту 1.7 Інструкції
                                      про порядок профілактики
                                      передачі ВІЛ від матері
                                      до дитини


                       УНІВЕРСАЛЬНІ МЕТОДИ
        професійної профілактики інфекцій, що передаються
              через кров, у тому числі ВІЛ-інфекції


     Універсальні методи  профілактики - це комплекс заходів,  які
запобігають розповсюдженню інфекцій,  що передаються  через  кров.
Усі   постачальники   послуг  у  сфері  охорони  здоров'я  повинні
керуватися вказаними заходами для захисту пацієнтів, себе та інших
медичних   працівників   від   можливого   інфікування.  Більшість
інфекцій,  що передаються через кров,  як правил,  асимптоматичні,
тому не завжди можливо визначити, хто з пацієнтів є інфікованим. У
зв'язку   з   цим   універсальні   заходи   профілактики   повинні
застосовуватися  при роботі з усіма пацієнтами незалежно від віку,
статусу або належності пацієнта до певної групи, наявності проявів
захворювання або даних про ВІЛ-статус.

     1. В   умовах  стрімкого  розповсюдження  ВІЛ-інфекції  серед
населення  кожний  пацієнт  розглядається  як  потенційний   носій
інфекції, що передається через кров. Відповідно кожне робоче місце
медичного працівника забезпечується засобами попередження передачі
інфекцій,   що   передаються  через  кров,  у  тому  числі  вірусу
імунодефіциту  людини,  від   можливого   носія   інфекції   іншим
пацієнтам, медичному та технічному персоналу.

     2. Робочі  місця  закладів  охорони  здоров'я  забезпечуються
інструктивно-методичними  документами,  аптечками  для  проведення
термінової   профілактики   при  аварійних  ситуаціях,  необхідним
набором медичного інструментарію  для  одноразового  використання,
дезінфекційними засобами для проведення знезараження.

     3. Медичний інструментарій,  а також посуд,  білизна, апарати
та інші речі,  забруднені кров'ю,  біологічними рідинами  (далі  -
біологічні   рідини),   відразу   після   використання  підлягають
дезінфекції згідно з діючими вимогами нормативної документації.

     4. Медичні спеціалісти зобов'язані бути  обережними  під  час
проведення маніпуляцій з ріжучим та колючим інструментом (голками,
скальпелями, ножицями та інше).

     5. Для уникнення поранень після використання шприців голки  з
них не знімають до дезінфекції. Перед занурюванням шприца з голкою
в дезрозчин виймають тільки поршень.  Використані шприци та  голки
поміщаються   у   спеціальні   ємкості   з   матеріалу,   який  не
проколюється.

     6. З метою уникнення поранень  забороняється  використовувати
для  взяття  крові  та  інших  біологічних рідин скляні предмети з
відбитими краями.

     7. При здійсненні медичних маніпуляцій,  які  супроводжуються
порушенням  цілісності  шкіри  і  слизових  оболонок,  при розтині
трупів, проведенні лабораторних досліджень, обробці інструментарію
і  білизни,  прибиранні  та  інше медичні спеціалісти та технічний
персонал    користуються    засобами    індивідуального    захисту
(хірургічними     халатами,    гумовими    рукавичками,    масками
непромокальними  фартухами,  нарукавниками,  окулярами,   захисним
екраном).  Ці  дії дають змогу уникнути контакту шкіри та слизових
оболонок працівника з  кров'ю,  тканинами,  біологічними  рідинами
пацієнтів.
     Медичні спеціалісти зобов'язані вдягати латексні рукавички  в
разі:
     - контакту з предметами або поверхнею  тіла,  які  потенційно
можуть  бути  забрудненими кров'ю або іншими біологічними рідинами
пацієнта;
     - проведення діагностичних або лікувальних процедур;
     - прибирання приміщень, де перебувають пацієнти;
     - контакту з використаним інструментарієм.
     Кожен медичний працівник повинен ретельно вимити руки з милом
під проточною водою протягом щонайменше 30 секунд:
     - до та після огляду кожного пацієнта;
     - після контакту з кров'ю та іншими біологічними рідинами;
     - негайно після зняття використаних рукавичок.

     8. Медичні  спеціалісти  з   травмами,   ранами   на   руках,
ексудативними   ураженнями   шкіри   рук,  які  неможливо  закрити
лейкопластирем або гумовими рукавичками,  звільняються  на  період
захворювання від безпосереднього медичного обслуговування хворих і
контакту з предметами догляду за ними.

     9. Усі маніпуляції з  кров'ю  і  сироватками  в  лабораторіях
виконуються  за  допомогою  гумових  груш,  автоматичних  піпеток,
дозаторів.

     10. Будь-які ємкості з кров'ю,  іншими біологічними рідинами,
біоматеріалами  (тканинами,  шматочками  органів  тощо) відразу на
місці  взяття  щільно  закриваються  гумовими  або   пластмасовими
корками.

     11. У  лікувальних закладах для забезпечення знезараження при
випадковому   витіканні   рідини   кров   та   інші   біоматеріали
транспортуються  в  штативах,  покладених  у контейнери (бікси або
пенали), на дно яких укладається чотиришарова суха серветка.

     12. Транспортування  проб  крові  та  інших  біоматеріалів  з
лікувальних закладів до лабораторій, які розташовані за межами цих
закладів,  здійснюється тільки в контейнерах (біксах, пеналах), що
унеможливлює  випадкове  або  навмисне відкриття кришок під час їх
перевезення  (замок,  пломбування,  заклеювання  місць   з'єднання
лейкопластирем).  Ці  контейнери  після  розвантаження  обробляють
дезрозчинами. Оптимальною є доставка в сумках-холодильниках.

     13. Не  допускається  транспортування  проб  крові  та  інших
біоматеріалів    у    картонних   коробках,   дерев'яних   ящиках,
поліетиленових пакетах.

     14. Не допускається вкладання бланків  направлень  або  іншої
документації в контейнер чи бікс.

     15.  Профілактика  при   пораненнях,   контактах   з  кров'ю,
біологічними   рідинами   та   біоматеріалами     ВІЛ-інфікованого
пацієнта здійснюється відповідно до чинного клінічного протоколу.
     Будь-яке ушкодження шкіри,  слизових  оболонок  медперсоналу,
забруднення їх біоматеріалом пацієнтів під час надання їм медичної
допомоги кваліфікується як можливий  контакт  з  матеріалом,  який
містить збудника інфекції, у тому числі ВІЛ.
     Необхідно пам'ятати,  що в разі пошкодження рукавичок (поріз,
розрив,  прокол)  необхідно  їх  зняти,  ретельно  вимити  руки та
одягнути нові рукавички.

     15.1. Якщо  контакт  з  кров'ю,  біологічними   рідинами   чи
біоматеріалами   супроводжувався   порушенням   цілісності   шкіри
(уколом, порізом), то потерпілий повинен:
     - зняти рукавички робочою поверхнею усередину;
     - ретельно вимити руки з милом під проточною водою;
     - ушкоджене    місце   обробити   одним   із   дезінфектантів
(70%-ним розчином етилового спирту,  5%-ною  настоянкою  йоду  при
порізах, 3%-ним перекисом водню);
     - на рану накласти пластир, надіти напальчник;
     - при   потребі   продовжувати   роботу  одягти  нові  гумові
рукавички;
     - терміново повідомити керівництво лікувально-профілактичного
закладу про аварію  для  її  реєстрації  та  проведення  екстреної
профілактики ВІЛ-інфекції.

     15.2. У   разі  забруднення  кров'ю,  біологічними  рідинами,
біоматеріалами без ушкодження шкіри:
     - ретельно вимити руки з милом під проточною водою;
     - обробити  місце   забруднення   одним   із   дезінфектантів
(70%-ним розчином   етилового  спирту,  3%-ним  розчином  перекису
водню, 3%-ним розчином хлораміну);
     - промити водою з милом і вдруге обробити спиртом.

     15.3. У    разі   потрапляння   крові,   біологічних   рідин,
біоматеріалу на слизові оболонки:
     - ротової   порожнини  -  прополоскати  її  70%-ним  розчином
етилового спирту;
     - порожнини носа - закапати ніс 30%-ним розчином альбуциду;
     - очей  -  промити  очі  водою  (чистими  руками),   закапати
30%-ним розчином альбуциду.
     Для обробки    носа    й    очей    можна     використовувати
0,05%-ний розчин перманганату калію.

     15.4. Для   зниження   вірогідності   професійного  зараження
ВІЛ-інфекцією:
     - при  підготовці  до проведення маніпуляцій ВІЛ-інфікованому
медичний  персонал  повинен  переконатися  в   цілісності   складу
аптечки;
     - здійснювати маніпуляції в присутності  іншого  спеціаліста,
який  може  в  разі розриву гумової рукавички чи порізу продовжити
виконання медичної маніпуляції;
     - не терти руками слизові оболонки.

     15.5. У разі попадання крові, біологічних рідин, біоматеріалу
на халат, одяг:
     - одяг зняти і замочити в одному з дезрозчинів;
     - шкіру рук та інших ділянок тіла при  їх  забрудненні  через
одяг  протерти 70%-ним розчином етилового спирту,  а потім промити
водою з милом і повторно протерти спиртом;
     - забруднене  взуття  двічі  протерти  ганчіркою,  змоченою у
розчині одного з дезінфекційних засобів.


                                      Додаток 2
                                      до пункту 1.8 Інструкції
                                      про порядок профілактики
                                      передачі ВІЛ від матері
                                      до дитини


                             ПЕРЕЛІК
                  препаратів аптечки для надання
              термінової медичної допомоги медичним
               працівникам та технічному персоналу


     - Напальчники з розрахунку 1-2 на кожного працівника;
     - Лейкопластир - 1 котушка;
     - Ножиці - 1 пара;
     - Спирт етиловий 70%-ний 50 мл;
     - Тюбик-крапельниця з 30%-ним розчином альбуциду - 1-2 шт.;
     - 5%-ний спиртовий розчин йоду;
     - 3%-ний розчин перекису водню;
     - Рукавички гумові - 3 пари;
     - Наважки деззасобів:
     хлорамін 30,0
     хлорцин 30,0
     по 3 шт. кожного (зберігати окремо);
     ємкість для розведення деззасобів - 1 шт.


                                      Додаток 3
                                      до пункту 3.6 Інструкції
                                      про порядок профілактики
                                      передачі ВІЛ від матері
                                      до дитини


                           КОНТРАЦЕПЦІЯ
                  для ВІЛ-інфікованих пацієнтів


     Рекомендації із   застосування   методів   контрацепції   для
ВІЛ-інфікованих   осіб   базуються   на  загальних  підходах  щодо
критеріїв підбору контрацептивів згідно із затвердженим  клінічним
протоколом "Планування сім'ї".
     Окрім медичних критеріїв підбору методів  контрацепції,  слід
також ураховувати соціальні,  культурні та поведінкові особливості
пацієнта.  Рекомендації щодо застосування  контрацептивів  повинні
мати  індивідуальний  характер для кожної жінки і пари залежно від
стадії  захворювання  і  лікування,  а  також  способу  життя   та
персональних  бажань.  Кожній  жінці має надаватися інформація про
ризики та переваги,  пов'язані з кожним методом контрацепції.  Для
поінформованого  вибору  контрацептиву  жінці необхідна інформація
про:
     - ефективність методу;
     - правильне застосування обраного методу;
     - ризики та переваги методу;
     - можливі побічні дії;
     - ознаки і симптоми, що вимагають звернення до клініки;
     - вартість та зручність у застосуванні методу;
     - захист методу від ІПСШ і ВІЛ.

            1. Медичні критерії підбору контрацептивів
                         для людей з ВІЛ

     Більшість контрацептивів є безпечними та ефективними  і  може
використовуватися  жінками,  що мають ВІЛ.  Однак особлива увага в
ході консультування  з  питань  планування  сім'ї  має  надаватися
питанням ВІЛ/ІПСШ,  оскільки профілактика їх передачі є важливою в
тій самій мірі, як і профілактика небажаної вагітності.
     Оскільки презервативи  -  це  єдиний  метод контрацепції,  що
захищає від ВІЛ/ІПСШ,  служби планування сім'ї  мають  заохочувати
жінок до регулярного і правильного використання презервативів.

                 2. Загальні методи контрацепції

     2.1. Бар'єрні методи та сперміциди
     2.1.1. Подвійний захист
     - Подвійний  захист  -  це  одночасна  профілактика  ІПСШ  та
незапланованої  вагітності.  Такий  захист  забезпечує   регулярне
використання латексних презервативів як окремо,  так і в поєднанні
з іншими методами.
     - Подвійний  захист  також  забезпечується  шляхом  уникнення
пенетрації під час статевого  акту,  особливо  в  умовах  високого
ризику інфікування.
     - Подвійний  захист   може   бути   рекомендовано   з   метою
компенсації  недостатньої ефективності гормональних контрацептивів
унаслідок їх взаємодії з АРВ-препаратами.
     - Стратегії    подвійного   захисту   мають   бути   частиною
консультування  і   підтримки,   що   надається   всіма   службами
репродуктивного здоров'я.
     2.1.2. Чоловічі латексні презервативи
     - При постійному і правильному використанні чоловічі латексні
презервативи дають захист від передачі ВІЛ;
     - ВІЛ-позитивні пари,  які використовують презервативи, мають
захист від нових штамів ВІЛ.
     - Лабораторними дослідженнями доведено непроникання латексних
презервативів для  збудників  інфекцій,  у  тому  числі  найменших
вірусів, які містяться у виділеннях статевих органів.
     - Латексні презервативі  є  менш  ефективними  з  точки  зору
захисту   від  тих  ІПСШ,  що  не  передаються  разом  зі  спермою
(наприклад,  герпес,  вірус папіломи  людини,  сифіліс),  оскільки
вражені місця можуть бути не захищені презервативом.
     - Важливим є також застосовування презервативів відповідно до
чітких  інструкцій.  Для  забезпечення  оптимального  захисту  від
інфекцій презервативи  мають  бути  якісні  і  мають  регулярно  і
правильно використовуватися.
     - У разі розриву або  сповзання  презерватива  застосовується
невідкладна контрацепція.
     - У разі розриву або сповзання презерватива дискордантні пари
(ВІЛ-позитивний   один   із   статевих   партнерів)  повинні  мати
інформацію   та   доступ   до   посконтактної   профілактики   для
неінфікованих партнерів.
     - Застосування презервативів з метою профілактики ВІЛ/ІПСШ  є
особливо важливим у таких випадках: за умови наявності вагітності,
відсутності репродуктивних  планів,  безпліддя,  стерилізації  або
менопаузи.
     2.1.3. Жіночі презервативи
     - Правильне  і  регулярне  використання жіночих презервативів
забезпечують захист від ІПСШ і ВІЛ.
     - Жіночі    презервативи   менш   ефективні,   ніж   чоловічі
презервативи,  з точки зору попередження  вагітності.  Однак  вони
мають кілька переваг, а саме:
     - можливість уведення презерватива до початку статевого акту;
     - відсутність  необхідності  видалення  презерватива  відразу
після еякуляції;
     - більш  чіткий  контроль  з боку жінки,  хоча її партнер має
також брати участь в обговоренні і допомагати  їй  у  використанні
презерватива.
     2.1.4. Інші бар'єрні методи контрацепції (діафрагми, ковпачки
на шийку матки)
     Жінки, для яких вагітність є небезпечною з  медичних  причин,
мають  використовувати  інші  методи  контрацепції,  ніж  бар'єрні
(діафрагми,  ковпачки),  оскільки  останні  мають  досить   велику
частоту   невдач,   якщо  вони  не  використовуються  регулярно  і
правильно.  Слід підкреслити,  що ці методи не забезпечують захист
від ВІЛ та інших ІПСШ.
     2.1.5. Сперміциди
     - Оскільки ноноксинол-9 може спричинити певні побічні ефекти,
тому використання презервативів,  що мають змазку  ноноксинолом-9,
бажано використовувати з обережністю або замінити на інший вид.
     - Проблеми,  пов'язані  з  безпечністю  ноноксинолу-9,  також
стосуються інших сперміцидних контрацептивів. Жінкам з ВІЛ не слід
використовувати сперміциди окремо  чи  в  поєднанні  з  бар'єрними
методами, такими як діафрагма або ковпачки.

     2.2. Комбіновані оральні контрацептиви (далі - КОК)
     Категорія 1:     немає     обмежень     щодо     застосування
контрацептивного   методу;   можна   застосовувати   за  будь-яких
обставин.
     Категорія 2:  від  використання  методу  в цілому переважають
теоретичні або доведені ризики.  Рекомендується використання цього
методу,   але   КОК  не  захищають  від  ВІЛ/ІПСШ.  Якщо  є  ризик
інфікування  ВІЛ/ІПСШ,  рекомендується   регулярне   і   правильне
використання  презерватива  або  окремо,  або в поєднанні з іншими
методами  контрацепції.  Латексні  чоловічі  презервативи   -   це
надійний захист від ВІЛ/ІПСШ.

------------------------------------------------------------------
|         Таблиця 1         |  Комбіновані оральні контрацептиви |
|                           |    (<=35 (мю)g етинілестрадіолу    |
|                           |          для жінок з ВІЛ)          |
|---------------------------+------------------------------------|
|          Статус           |Категорія|         Коментар         |
|---------------------------+---------+--------------------------|
|Високий ризик інфікування  |    1    |У цілому немає достовірних|
|на ВІЛ                     |         |свідчень щодо того, чи    |
|                           |         |існує більший ступінь     |
|                           |         |ризику інфікування на ВІЛ |
|                           |         |серед користувачів КОК    |
|---------------------------+---------+--------------------------|
|ВІЛ без АРВ-терапії        |    1    |Деякі дані свідчать, що   |
|                           |         |немає зв'язку між         |
|                           |         |використанням КОК та      |
|                           |         |змінами у рівнях          |
|                           |         |рибонуклеїнової кислоти   |
|                           |         |чи/або рівні CD4 у        |
|                           |         |ВІЛ-інфікованих жінок     |
|---------------------------+---------+--------------------------|
|ВІЛ + АРВ-терапії          |    2    |Щодо жінок, які           |
|                           |         |перебувають на АРВ-терапії|
|                           |         |(дивитись пункт 4.1       |
|                           |         |розділу про взаємодію     |
|                           |         |ліків). Оскільки може мати|
|                           |         |місце взаємодія           |
|                           |         |гормональних              |
|                           |         |контрацептивів з          |
|                           |         |АРВ-препаратами, таке     |
|                           |         |використання              |
|                           |         |класифікується як         |
|                           |         |категорія 2               |
|----------------------------------------------------------------|
|Взаємодія препаратів                                            |
|----------------------------------------------------------------|
|АРВ-препарати              |    2    |Слід зауважити, що АРВ-   |
|                           |         |препарати можуть знижувати|
|                           |         |або підвищувати біологічну|
|                           |         |доступність гормональних  |
|                           |         |контрацептивів. Взаємодія |
|                           |         |АРВ-препаратів та         |
|                           |         |гормональних              |
|                           |         |контрацептивів може       |
|                           |         |впливати на безпечність та|
|                           |         |ефективність кожного з    |
|                           |         |них. Жінкам, що почали або|
|                           |         |продовжують приймати      |
|                           |         |гормональні контрацептиви |
|                           |         |під час АРВ-терапії,      |
|                           |         |рекомендоване регулярне   |
|                           |         |використання презервативів|
|                           |         |для профілактики передачі |
|                           |         |ВІЛ. Це також може        |
|                           |         |компенсувати будь-яке     |
|                           |         |зменшення ефективності    |
|                           |         |гормонального             |
|                           |         |контрацептиву             |
------------------------------------------------------------------

     Жінки, які  використовують  гормональні  контрацептиви  і  не
використовують презервативи, мають більший ризик інфікування ІПСШ.

     2.3. Контрацептиви, що місять лише прогестоген
     До контрацептивів,  що  містять  лише  прогестоген,  належать
таблетки з прогестогеном (КОК),  ін'єкційні препарати прогестогену
(Депо   Провера)   та  норетістерон  енантант  (NET-EN),  а  також
імпланти,  що  містять  прогестогени   (імпланти   левоноргестрелу
(Norplant   та  Jadelle)  та  імпланти,  що  містять  етоногестрел
(Implanon).

------------------------------------------------------------------------
| Таблиця 2 |      Контрацептиви з прогестогеном для жінок з ВІЛ       |
|-----------+----------------------------------------------------------|
|    Стан   |                Категорія                 |   Коментарі   |
|-----------+------------------------------------------+---------------|
|           |    Чисто   |    D/NE     |    LN/ETG     |               |
|           |прогестагени|Депо Провера/|Левоноргестрел/|               |
|           |            | Норетістерон|  Етоногестрел |               |
|-----------+------------+-------------+---------------+---------------|
|Високий    |      1     |      1      |       1       |У цілому немає |
|ризик      |            |             |               |достовірних    |
|інфікування|            |             |               |свідчень щодо  |
|на ВІЛ     |            |             |               |того, чи існує |
|           |            |             |               |більший ступінь|
|           |            |             |               |ризику         |
|           |            |             |               |інфікування на |
|           |            |             |               |ВІЛ серед      |
|           |            |             |               |користувачів   |
|           |            |             |               |чисто          |
|           |            |             |               |прогестогенових|
|           |            |             |               |контрацептивів |
|-----------+------------+-------------+---------------+---------------|
|ВІЛ без    |      1     |      1      |       1       |Немає          |
|АРВ-терапії|            |             |               |достовірних    |
|           |            |             |               |даних щодо     |
|           |            |             |               |підвищення     |
|           |            |             |               |ризику         |
|           |            |             |               |інфікування ВІЛ|
|           |            |             |               |та виділенням  |
|           |            |             |               |вірусу простого|
|           |            |             |               |герпесу ВІЛ-   |
|           |            |             |               |інфікованими   |
|           |            |             |               |жінками, що    |
|           |            |             |               |застосовують   |
|           |            |             |               |Депо Провера   |
|-----------+------------+-------------+---------------+---------------|
|ВІЛ +      |      2     |      2      |       2       |Щодо жінок, що |
|АРВ-терапія|            |             |               |проходять      |
|           |            |             |               |АРВ-терапії,   |
|           |            |             |               |(дивитись      |
|           |            |             |               |пункт 4.1      |
|           |            |             |               |розділу про    |
|           |            |             |               |взаємодію      |
|           |            |             |               |ліків).        |
|           |            |             |               |Оскільки є     |
|           |            |             |               |можливість     |
|           |            |             |               |взаємодії      |
|           |            |             |               |гормональних   |
|           |            |             |               |контрацептивів |
|           |            |             |               |та АРВ-        |
|           |            |             |               |препаратів, це |
|           |            |             |               |класифікується |
|           |            |             |               |як категорія 2 |
|----------------------------------------------------------------------|
|Взаємодія препаратів                                                  |
|----------------------------------------------------------------------|
|АРВ-       |      2     |      2      |       2       |АРВ-препарати  |
|препарати  |            |             |               |можуть         |
|           |            |             |               |знижувати або  |
|           |            |             |               |підвищувати    |
|           |            |             |               |біологічну     |
|           |            |             |               |доступність    |
|           |            |             |               |гормональних   |
|           |            |             |               |контрацептивів.|
|           |            |             |               |Жінкам, що     |
|           |            |             |               |почали або     |
|           |            |             |               |продовжують    |
|           |            |             |               |приймати       |
|           |            |             |               |гормональні    |
|           |            |             |               |контрацептиви  |
|           |            |             |               |під час        |
|           |            |             |               |АРВ-терапії,   |
|           |            |             |               |рекомендоване  |
|           |            |             |               |регулярне      |
|           |            |             |               |використання   |
|           |            |             |               |презервативів  |
|           |            |             |               |для            |
|           |            |             |               |профілактики   |
|           |            |             |               |передачі ВІЛ.  |
|           |            |             |               |Це також може  |
|           |            |             |               |компенсувати   |
|           |            |             |               |будь-яке       |
|           |            |             |               |зменшення      |
|           |            |             |               |ефективності   |
|           |            |             |               |гормонального  |
|           |            |             |               |контрацептиву  |
------------------------------------------------------------------------

     2.4. Комбіновані   контрацептиви    у    формі    ін'єкційних
препаратів, пластиру та кільця.
     Для жінок,  що живуть з ВІЛ, немає обмежень щодо використання
комбінованих ін'єкційних контрацептивів (далі - КІК), комбінованих
контрацептивних   пластирів   або   комбінованих    протизаплідних
вагінальних кілець.
     - КІК виділяють натуральний естроген,  а  також  прогестоген.
Тут розглядаються  дві  форми  КІК  (обидві вводяться з інтервалом
4 тижні):  Циклофем  (медроксипрогестерону  ацетат  25   мг   плюс
естрадіолу ципіонат 5 мг) та Месігіна (норетістерону енантат 50 мг
плюс естрадіолу валерат 5 мг).
     - Комбінований  контрацептивний пластир має розміри 20 кв.см,
три шари і накладається  на  сідниці,  живіт,  спину,  стегно  або
ділянку  плеча.  Пластир  виділяє  через  шкіру етинілестрадіол та
прогестоген (норелгестромін).
     Із наявних   протизаплідних  пластирів  є  Evra  (17-діацетил
норгестімат (норелгестромін) 150 (мю)g + етинілестрадол 20 (мю)g).
Пластир  міняється  кожного тижня протягом 3 тижнів підряд кожного
місця.
     - Комбіноване   протизаплідне   вагінальне   кільце   виділяє
етинілестрадіол та прогестоген (етоногестрел). Вагінальне кільце -
NuvaRing  (етоногестрел  120  (мю)g  +  етинілестрадіол 15 (мю)g).
Кільце вводиться раз на тиждень і виймається  через  21  день  для
того,  щоб  уможливити  перебіг  нормального менструального циклу.
Нове кільце вводиться після 7-денної перерви.
     КІК, пластирі     та    вагінальних    кільця    забезпечують
протизаплідний ефект шляхом стримування овуляції.

------------------------------------------------------------------------
|        Таблиця 3       |КІК та комбіновані контрацептивні пластирі та|
|                        |            кільця для жінок з ВІЛ           |
|------------------------+---------------------------------------------|
|         Статус         |     Категорія     |        Коментар         |
|------------------------+-------------------+-------------------------|
|                        |КІК|Пластир |Кільце|                         |
|------------------------+---+--------+------+-------------------------|
|Високий ризик           | 1 |   1    |  1   |            -            |
|інфікування на ВІЛ      |   |        |      |                         |
|------------------------+---+--------+------+-------------------------|
|ВІЛ без АРВ-терапії     | 1 |   1    |  1   |Досить мало інформації   |
|                        |   |        |      |про безпечність пластиру |
|                        |   |        |      |та вагінального кільця.  |
|                        |   |        |      |Сьогодні, поки що немає  |
|                        |   |        |      |обмежень щодо            |
|                        |   |        |      |використання КІК,        |
|                        |   |        |      |пластиру та вагінальних  |
|                        |   |        |      |кілець для жінок з ВІЛ   |
|------------------------+---+--------+------+-------------------------|
|ВІЛ + АРВ-терапія       | 2 |   2    |  2   |Щодо жінок, що проходять |
|                        |   |        |      |АРВ-терапії, (дивитись   |
|                        |   |        |      |пункт 4.1 розділу про    |
|                        |   |        |      |взаємодію ліків).        |
|                        |   |        |      |Оскільки є можливість    |
|                        |   |        |      |взаємодії гормональних   |
|                        |   |        |      |контрацептивів та        |
|                        |   |        |      |АРВ-препаратів, це       |
|                        |   |        |      |класифікується як        |
|                        |   |        |      |категорія 2              |
|----------------------------------------------------------------------|
|Взаємодія препаратів                                                  |
|----------------------------------------------------------------------|
|АРВ-препарати           | 2 |   2    |  2   |АРВ-препарати можуть     |
|                        |   |        |      |знижувати або            |
|                        |   |        |      |підвищувати біологічну   |
|                        |   |        |      |доступність гормональних |
|                        |   |        |      |контрацептивів (дивитись |
|                        |   |        |      |пункт 4.1 розділу про    |
|                        |   |        |      |взаємодію ліків).  За    |
|                        |   |        |      |деякими даними взаємодія |
|                        |   |        |      |АРВ-препаратів та        |
|                        |   |        |      |гормональних             |
|                        |   |        |      |контрацептивів може      |
|                        |   |        |      |впливати на безпечність  |
|                        |   |        |      |та ефективність кожного  |
|                        |   |        |      |з них. Жінкам, що почали |
|                        |   |        |      |або продовжують приймати |
|                        |   |        |      |гормональні              |
|                        |   |        |      |контрацептиви під час    |
|                        |   |        |      |АРВ-терапії,             |
|                        |   |        |      |рекомендоване регулярне  |
|                        |   |        |      |використання             |
|                        |   |        |      |презервативів для        |
|                        |   |        |      |профілактики передачі    |
|                        |   |        |      |ВІЛ. Це також може       |
|                        |   |        |      |компенсувати будь-яке    |
|                        |   |        |      |зменшення ефективності   |
|                        |   |        |      |гормонального            |
|                        |   |        |      |контрацептиву            |
------------------------------------------------------------------------

     2.5. Внутрішньоматкові контрацептиви (далі - ВМК)
     Жінки, що  мають  ВІЛ,  можуть  безпечно  використовувати ВМК
незалежно від того,  чи мають вони симптоми хвороби,  чи отримують
АРВ-терапію.  Однак  вони  мають проходити обстеження на наявність
запальних захворювань органів малого тазу на загальних підставах.
     Як правило,  ВМК  не  рекомендуються жінкам,  що мають III чи
IV клінічну стадію ВІЛ-інфекції або імуносупресію і  не  отримують
АРВ-терапію,  якщо  є  можливість  застосування  більш  прийнятних
методів у таких випадках,  таких  як  презервативи  або  стероїдні
гормональні контрацептиви.
     ВМК, що містить  левоноргестрел  (далі  -  LNG-IUD),  виділяє
20 (мю)g  левоноргестрелу (далі - LNG).  Оскільки LNG стримує ріст
ендометрія,  користувачі цього методу  повинні  бути  готовими  до
того,  що  кількість  крові під час менструації значно зменшиться.
Протягом року після початку  використання  цього  контрацептиву  в
багатьох жінок виділяється мала кількість крові або кров зовсім не
виділяється (аменорея).  У статевих стосунках,  де презерватив  не
використовується,  зменшення  кількості  крові під час менструації
може розглядатися як спосіб  зменшення  ризику  передачі  ВІЛ  від
жінки до її партнера.

--------------------------------------------------------------------------------
|        Таблиця  4        |          ВМК для жінок, які живуть з ВІЛ          |
|--------------------------+---------------------------------------------------|
|           Стан           | Категорія (П - початок, |        Коментар         |
|                          |    Пр. - продовження)   |                         |
|--------------------------+-------------------------+-------------------------|
|                          | ВМК, що |ВМК, що містять|                         |
|                          | містять |левоноргестрел |                         |
|                          |  мідь   |               |                         |
|--------------------------+---------+---------------+-------------------------|
|Високий ризик інфікування |  2  | 2 |    2   |  2   |ВМК, що містить мідь, не |
|на ВІЛ                    |     |   |        |      |підвищує ризик           |
|                          |     |   |        |      |інфікування ВІЛ для жінок|
|                          |     |   |        |      |уразливих груп           |
|--------------------------+-----+---+--------+------+-------------------------|
|ВІЛ без АРВ-терапії       |  2  | 2 |    2   |  2   |За деякими даними, немає |
|                          |     |   |        |      |підвищеного ризику       |
|                          |     |   |        |      |загальних ускладнень або |
|                          |     |   |        |      |ускладнень, пов'язаних з |
|                          |     |   |        |      |інфекцією, серед         |
|                          |     |   |        |      |користувачів ВМК при     |
|                          |     |   |        |      |порівняні ВІЛ-позитивних |
|                          |     |   |        |      |та ВІЛ-негативних жінок. |
|                          |     |   |        |      |Крім того, немає зв'язку |
|                          |     |   |        |      |між застосуванням ВМК    |
|                          |     |   |        |      |ВІЛ-інфікованими жінками |
|                          |     |   |        |      |та підвищеним ризиком    |
|                          |     |   |        |      |передачі ВІЛ їх статевим |
|                          |     |   |        |      |партнерам. Жінки з ВІЛ,  |
|                          |     |   |        |      |які застосовують ВМК,    |
|                          |     |   |        |      |мають обстежуватися на   |
|                          |     |   |        |      |наявність запалень       |
|                          |     |   |        |      |органів малого тазу      |
|--------------------------+-----+---+--------+------+-------------------------|
|ВІЛ + АРВ-терапії         |  3  | 3 |    2   |  2   |Жінки з ВІЛ, які         |
|                          |     |   |        |      |застосовують ВМК, мають  |
|                          |     |   |        |      |обстежуватися на         |
|                          |     |   |        |      |наявність запалень       |
|                          |     |   |        |      |органів малого тазу      |
|--------------------------+-----+---+--------+------+-------------------------|
|Добре переносять АРТ      |  2  | 2 |    2   |  2   |            -            |
|------------------------------------------------------------------------------|
|Взаємодія препаратів                                                          |
|------------------------------------------------------------------------------|
|АРВ-препарати             | 2/3 | 2 |  2/3   |  2   |Немає даних про взаємодію|
|                          |     |   |        |      |АРВ-препаратів та ВМК.   |
|                          |     |   |        |      |Однак застосування ВМК   |
|                          |     |   |        |      |хворими з III чи         |
|                          |     |   |        |      |IV клінічною стадією     |
|                          |     |   |        |      |ВІЛ-інфекції або         |
|                          |     |   |        |      |імуносупресією           |
|                          |     |   |        |      |класифікується як        |
|                          |     |   |        |      |Категорія 3 при введенні |
|                          |     |   |        |      |ВМК та як Категорія 2 для|
|                          |     |   |        |      |тих, хто продовжує       |
|                          |     |   |        |      |користуватися ВМК, за    |
|                          |     |   |        |      |винятком жінок, які добре|
|                          |     |   |        |      |переносять АРТ. У такому |
|                          |     |   |        |      |випадку і введення і     |
|                          |     |   |        |      |продовження застосування |
|                          |     |   |        |      |ВМК класифікується як    |
|                          |     |   |        |      |категорія 2              |
--------------------------------------------------------------------------------

     2.6. Невідкладна контрацепція
     Невідкладна контрацепція є ефективною у разі:
     - невдалого застосування будь-якого методу контрацепції;
     - незастосування ніякого методу;
     - примусового статевого акту.
     Препарати для невідкладної контрацепції стримують овуляцію  і
унеможливлюють   запліднення   та   імплантацію,   а   також   рух
сперматозоїдів/яйцеклітин за рахунок змін в ендометрії.
     При використанні протягом 72 годин після статевого акту:
     - режим Yuzpe (КОК) запобігає  приблизно  74%  непередбачених
вагітностей;
     - контрацептиви,  що містять лише  прогестоген,  попереджують
85% випадків незапланованої вагітності при звичайному застосуванні
і 89% при правильному застосуванні;
     - контрацептиви,  що  містять  лише  прогестоген,  викликають
менше побічних ефектів ніж КОК.
     2.6.1. Режими невідкладної контрацепції
     - Один з найбільш вивчених режимів,  у  якому  застосовується
лише прогестоген,    складається    з   1,5   мг   левоноргестрелу
(2 таблетки, що містять 0,75 мг), приймаються або єдиною дозою або
з  12-годинним  інтервалом).  В  ідеалі,  таблетки  слід  приймати
протягом 72 годин після незахищеного статевого акту.
     - Низькодозовані   гормональні   контрацептиви,   що  містять
30 (мю)g етинілестрадіолу та 150 (мю)g левоноргестрелу,  необхідно
прийняти  4  таблетки  в першій дозі при першій же можливості,  не
пізніше ніж 72 години після незахищеного статевого акту. Слідом за
цим через 12 годин слід прийняти другу дозу з 4 таблеток.
     - Стандартний режим (метод Yuzpe) складається з  комбінованих
оральних  контрацептивів,  що містять 50 (мю)g етинілестрадіолу та
250 (мю)g левоноргестрелу. В одній дозі слід приймати дві таблетки
при   найпершій   можливості,   але  не  пізніше  72  годин  після
незахищеного статевого акту.  Після цього 12  годин  потому,  слід
прийняти таку ж саму дозу.
     Найбільш поширеними  побічними  ефектами   від   застосування
невідкладної  гормональної  контрацепції  є нудота та блювота.  Ці
проблеми були менш поширені  серед  тих,  хто  використовує  режим
застосування левоноргестрелу - відповідно 23%  та 6%.  Режим Yuzpe
може застосовуватися, якщо левоноргестрелу або міфепристону немає.
     Рекомендації щодо подолання побічних ефектів
     - Прийом таблеток разом з їжею або перед сном  може  зменшити
нудоту.
     - Якщо  блювота  спостерігається  протягом  2   годин   після
прийняття  таблеток,  слід  повторити прийом препарату.  У випадку
появи значної блювоти, повторна доза може бути введена вагінальним
шляхом.
     - У більшості жінок менструація настає  своєчасно  або  трохи
раніше.  Якщо є затримка більш ніж на один тиждень,  слід провести
тест на вагітність.
     - Одна  доза  застосування  левоноргестрелу  для невідкладної
контрацепції, як правило, не викликає побічних ефектів.
     - Може  з'явитися  болісність молочних залоз,  головний біль,
головокружіння та втома.
     Невідкладна гормональна  контрацепція  може викликати побічні
ефекти в жінок з ВІЛ.
     - Нудота    та    блювота   є   побічними   ефектами   деяких
АРВ-препаратів і вони можуть збільшуватися при прийомі  препаратів
невідкладної контрацепції.
     - Не слід застосовувати режим Yuzpe для жінок,  які приймають
індінавір,  атаназавір,  ампренавір або іфавіренец,  оскільки вони
сприяють підвищенню рівня  естрадіолу,  що  може,  у  свою  чергу,
підвищити ризик тромбоемболічної хвороби.
     2.6.2. ВМК як засіб невідкладної контрацепції
     - ВМК,  що  виділяють  мідь,  можуть застосовуватися протягом
5 днів після незахищеного статевого  акту  як  засіб  невідкладної
контрацепції.
     - Коли можна визначити час овуляції,  ВМК,  що містить  мідь,
може бути введено більш як через 5 днів після статевого акту,  але
не пізніше 5 днів після визначеного початку овуляції.

     2.7. Хірургічна стерилізація
     Ураховуючи, що  стерилізація  -  це  хірургічна  процедура  з
незворотним результатом,  необхідно забезпечити те,  щоб цей метод
застосовувався  за  письмовою згодою у встановленому порядку.  Усі
пацієнти  незалежно  від  їх   ВІЛ-статусу   мають   усвідомлювати
незворотність   стерилізації   і   мають   бути  інформовані  щодо
альтернативних методів контрацепції.  Показання та  протипоказання
щодо   стерилізації  є  такими  самими  як  і  для  ВІЛ-негативних
пацієнтів.
     Стерилізація не  забезпечує  захисту  від  ІПСШ або передання
ВІЛ.  Тому  потрібно   нагадувати   пацієнтам   про   необхідність
застосування    презерватива,   тому   що   жінки,   які   пройшли
стерилізацію, схильні менше використовувати презервативи.
     Перед проведенням   елективного   хірургічного   втручання  з
приводу  стерилізації  необхідно   провести   ретельну   перевірку
загального  стану здоров'я пацієнта з ВІЛ-інфекцією.  Рішення щодо
проведення  стерилізації   залежить   від   наявності   будь-якого
захворювання,  пов'язаного з ВІЛ-інфекцією, що може погіршити стан
пацієнта.

     2.8. Природні методи та переривання статевого акту
     Природні методи   та   метод   переривання   статевого   акту
характеризуються високим  рівнем  невдач  у  порівнянні  з  іншими
методами   контрацепції,   тому   їх   не  слід  рекомендувати  як
ВІЛ-позитивним, так і ВІЛ-негативним пацієнтам.

     2.9. Метод лактаційної аменореї
     Цей метод    не    рекомендується    внаслідок   необхідності
попередження інфікування ВІЛ під час грудного вигодовування дітей.

             3. Контрацепція для жінок, які приймають
                          АРВ-препарати

     Деякі АРВ-препарати,    особливо   ненуклеазидні   інгібітори
зворотної траскриптази та інгібітори  протеази,  можуть  знижувати
або     підвищувати     біологічну     доступність    гормональних
контрацептивів.
     Взаємодія цих  АРВ-препаратів  та гормональних контрацептивів
може впливати  на  безпечність  та  ефективність  кожного  з  них.
Можлива  взаємодія  АРВ-препаратів  та  КІК  має  обговорюватися з
пацієнтом з рекомендацією можливих альтернатив.

------------------------------------------------------------------
|   Взаємодія АРВ-препаратів та етинілестрадіолу (далі - ЕЕ) /   |
|                    норетиндрону (далі - NE)                    |
|----------------------------------------------------------------|
| Інгібітори протеази |  Вплив застосування |    Рекомендації    |
|                     |    разом з іншими   |                    |
|                     |препаратами на рівні |                    |
|                     |     EE, ацетату     |                    |
|                     |   норетиндрону та   |                    |
|                     |    АРВ-препаратів   |                    |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Атазанавір (ATV)     |EE /\48%, NE | 11 0% |Застосовувати       |
|                     |   |         \/      |найменшу ефективну  |
|                     |                     |дозу або            |
|                     |                     |альтернативний метод|
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Фосампренавір (FPV)  |EE and NE /\,        |Не застосовувати    |
|                     |          |          |разом з іншими      |
|                     |                     |препаратами,        |
|                     |FPV |  20%           |рекомендуються      |
|                     |    \/               |альтернативні методи|
|                     |                     |контрацепції        |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Індинавір (IDV)      |EE /\24%, NE /\26%   |Регулювання дози не |
|                     |   |         |       |потрібне            |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Лопінавір/рітонавір  |EE | 42%             |Застосовується      |
|(LPV/r)              |   \/                |альтернативний або  |
|                     |                     |додатковий метод    |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Нелфінавір (NFV)     |EE | 47%, NE | 18%   |Застосовується      |
|                     |   \/        \/      |альтернативний або  |
|                     |                     |додатковий метод    |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Ритонавір (RTV)      |EE | 40%             |Застосовується      |
|                     |   \/                |альтернативний або  |
|                     |                     |додатковий метод    |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Саквінавір (SQV)     |Даних немає          |         -          |
|----------------------------------------------------------------|
|Ненуклеазидні інгібітори зворотної траскриптази                 |
|----------------------------------------------------------------|
|Іфавіренц (EFV)      |EE /\ 37%            |Застосовується      |
|                     |   |                 |альтернативний або  |
|                     |                     |додатковий метод    |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Невірапін (NVP)      |EE | 20%             |Застосовуються      |
|                     |   \/                |альтернативні       |
|                     |                     |методи.             |
------------------------------------------------------------------

     Даних про  взаємодію АРВ-препаратів та левоноргестрелу немає.
Невідомо,   чи   зменшується   ефективність   ін'єкційних    чисто
прогестогенових   контрацептивів   (таких,   як  Депо  Провера  та
норетистерон),  оскільки вони забезпечують  більшість  гормонів  в
крові, ніж інші чисто прогестогени та КІК.

     3.1. Взаємодія АРВ-препаратів та ВМК
     Немає наукових доказів щодо взаємодії АРВ-препаратів та  ВМК,
що містять мідь або левоноргестрел.

     3.2. Тератогенність іфавіренцю (далі - EFV)
     - EFV вважається тератогенним і його слід уникати жінкам,  що
мають  бажання  завагітніти  або  які  не використовують ефективні
методи контрацепції.
     - Жінкам  рекомендовано зробити тест на вагітність до початку
лікування EFV.
     - Жінки,  які  використовують  ефективні засоби контрацепції,
можуть  використовувати  EFV  як  практичний  варіант   компонента
ненуклеазидних інгібіторів зворотної траскриптази режиму лікування
АРВ-препаратами.

     3.3. Прихильність до контрацепції та лікування ВІЛ-інфекції
     ВІЛ-інфікованим жінкам  необхідно  приймати  кілька  таблеток
щодня в  рамках  АРВ-терапії,  для   профілактики   та   лікування
опортуністичних   інфекцій,   полегшення  симптомів  та  лікування
супутніх хвороб.  Окрім можливої взаємодії ліків, слід враховувати
вплив  таблеток  на  схильність  до контрацепції та лікування ВІЛ.
Будь-який метод гормональної контрацепції,  що передбачає  щоденне
використання, збільшуватиме тягар уживання препаратів. Жінкам слід
враховувати це при виборі методу контрацепції.

         4. Методи контрацепції для жінок, які проходять
              АРВ-терапію та лікування туберкульозу

     - Взаємодія  ліків  з  окремими гормональними контрацептивами
може знизити ефективність гормональної контрацепції у  жінок,  які
проходять АРВ-терапію та лікування туберкульозу.
     - З  причин  взаємодії  ліків  для   жінок,   які   проходять
АРВ-терапію  та  лікування  туберкульозу,  бажаним  є застосування
негормональних методів контрацепції.
     - Якщо   використання   гормональної  контрацепції  є  єдиним
можливим варіантом, жінкам, що вживають ріфампіцин, як правило, не
рекомендуються  низькодозовані  естрогенні  препарати (<35 (мю)g).
Використання  оральних  контрацептивів,  що  містять  більшу  дозу
естрогену  (50 (мю)g),  можна розглянути як варіант,  якщо пацієнт
вживає EFV, IDV, APV або ATV.
     - Депо  Провера,  як  правило,  може  застосовуватися разом з
рифампіцина.
     - З  незначною вірогідністю,  що ефективність левоноргестрелу
буде зменшеною.

       5. Особливості контрацепції уразливих груп населення

     Медичні служби у сфері статевого та репродуктивного  здоров'я
повинні   сприяти   створенню   сприятливих   умов   та  подоланню
дискримінації для певних груп населення.  Через стигматизацію  цих
груп  населення вони відмовляються звертатися до медичних закладів
традиційними шляхами.  Тому важливо забезпечити доступність послуг
для  цих  груп  населення  шляхом  просвітницької  роботи з ними в
рамках  стратегії  для  всіх  програм   у   сфері   статевого   та
репродуктивного здоров'я.
     Для жінок з груп поведінкового ризику (секс-бізнесу,  СІН  та
інше) рекомендується регулярне використання презервативів.
Если вы нашли ошибку в тексте, выделите ее мышью и нажмите Ctrl+Enter